Vydání 2/ 2025
POLITIKA
-
Zobrazení: 0
VLADISLAV CHVÁLA: JAK TO BYLO S KÓDY PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY
Když sledujeme vzrušenou diskusi kolem jediného dosud získaného lékařského výkonu psychosomatické medicíny, psychosomatická intervence (09170), o který se začaly jednotlivé skupiny lékařů přetahovat a obviňovat se z nekalých úmyslů, nemůžeme si nevzpomenout, kolik úsilí a dobré vůle stálo získání alespoň tohoto jediného kódu. Proto sepisuji jen fakta, ke kterým máme doklady. Zvažte, zda při té „bitce o kód“ máte všichni diskutéři správné informace.
Psychosomatická medicína založená na oficiálně deklarovaném bio-psycho-sociálním přístupu ke zdraví a nemoci (WHO) se dostávala jen obtížně do zorného pole naší drahé medicíny. Od konce sedmdesátých let se o její prosazování postupně zasloužila řada zdravotníků organizovaných v psychosomatické sekci Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Devadesátá léta nepřinesla přes všechny dramatické změny ve společnosti mnoho nového pro psychosomatické myšlení. Bylo až příliš mnoho jiných úkolů. Až na počátku nového století se podařilo prosadit kurz Základní psychosomatická péče (ZPP) na půdě IPVZ a lokalizovat německou učebnici stejného názvu . A protože jsme byli houževnatí, dostala se v r.2013 psychosomatická medicína do vyhlášky o nástavbových atestacích a o rok později jsme založili odbornou společnost psychosomatické medicíny (SPM ČLS JEP). A po celou tu dobu jsme se vzdělávali, absolvovali (za své peníze) psychoterapeutické výcviky, a současně pečovali o komplikované pacienty se záhadným způsobem stonání. A učili jsme se také od nich. To všechno bez zvláštního finančního ohodnocení nebo bez výhledu na ně. Tato poctivá psychosomatika nebyl žádný byznys. Až v r. 2016 jsme zahájili jednání o přidělení kódů výkonů lékařů se získanou odbornou způsobilostí. Neměli jsme v tom žádné zkušenosti, ale atestovaných lékařů pomalu přibývalo, a finanční ocenění nebylo žádné. Nepotřebujeme drahé přístroje, ale úhradu času, bez kterého se rozhovor s pacientem neobejde. Čas, který nelze zkrátit tak, jak se běžně zkracuje u většiny vyšetření. Hlavním protiargumentem byl fakt, že většina lékařských výkonů je dotovaná dostatečně dlouhým časem. Ale všichni víme, jak to reálně v praxi vypadá .
PRVNÍ POKUS 2019
Prvních návrhů výkonů se obětavě ujal člen výboru SPM MUDr. Jaromír Kabát. Navrhl a během let 2017 a 2018 s výborem projednal tyto výkony:
a. DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ VYJASNĚNÍ PSYCHOSOMATICKÝCH PROJEVŮ NEMOCI
b. CÍLENÉ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ
c. EVALUACE STAVU PACIENTA S OHLEDEM NA PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY
d. VERBÁLNÍ INTERVENCE U PSYCHOSOMATICKÝCH STAVŮ NEMOCI
e. MULTIDISCIPLINÁRNÍ KONFERENCE O PRŮBĚHU LÉČBY
První jednání na Pracovní skupině pro seznam lékařských výkonů MZ (dohodovací řízení) nebylo úspěšné, jak se dalo čekat. Kolegové většinou neměli ponětí, že by něco jako psychosomatická medicína bylo pro pacienty potřebné, nebo rovnou celou věc pokládali za pokus o legitimizaci alternativní medicíny. A to přesto, že jsme předem vedli četná jednání na nejvyšší organizační úrovni. Mladí ministerští úředníci naší věci fandili, vedení Lékařské komory se postavilo rázně proti s argumentem, že přeci „celá naše medicína je psychosomatická, tak není proč organizovat zvláštní segment“ (cit. MUDr. Kubek). Nedali jsme se odradit a připravili jsme další kolo jednání.
DRUHÝ POKUS 2021
Tentokrát se ujal přípravy kódu během covidového roku 2020 předseda druhého výboru SPM. Výbor navrhl jednat o třech typech výkonů pro různý kontext psychosomatické léčby. I když jsme ani tentokrát u dohodovacího řízení začátkem roku 2021 neuspěli, první nástřel problematiky, určený k diskusi ukazuje, jak široce jsme podporu psychosomatické praxe ve výboru promýšleli.
1. Vytvoření bonifikačních kódů:
a. Bonifikační výkon základní psychosomatické péče (takový existuje-např. 06648) s nevelkým bodovým ohodnocením (např. 45 Kč), který by mohl používat lékař, který si doplnil vzdělání o psychosociální znalosti v kurzu základní psychosomatická péče). Vykazoval by ho samostatně v případě kapitační platby. Můžeme uvažovat o regulaci, např. až do výše navrženého předpokládaného procenta psychosomatických pacientů v ordinaci praktického lékaře (např. 20, 25, 30 %) na základě potvrzení o absolvování ZPP, nebo omezeno frekvencí na 1 r. č, třeba 1x měsíčně? Stačilo by?
b. Bonifikační výkon specializované psychosomatické péče: Určen je pro specialisty s nástavbovou atestací v psychosomatice. Pokrývá např. 30 min.na psychosociální problematiku a přidává se ke každému výkonu základního oboru (komplexní, cílené, kontrolní). Předpokládá mírné snížení počtu pacientů a zvýšení nákladů na r.č., jinak to nemůže fungovat. Hodnota bodů je vyšší, např. 255 Kč (tolik stojí 30 min. u psychiatra)
c. Bonifikační výkon pro odbornost 902 (fyzioterapie): podobně jako u a) s tím, že by byl vázán na kurz psychosomatické péče ve fyzioterapii a podmíněn u indikovaného pacienta vyjmutím úhrady za kód PM péče z limitace na jedno URČ – tj. úhrada za bodovou hodnotu kódu by se nezahrnovala do počtu bodů vykázaných u daného URČ – je možné omezení maximálním počtem vykázání kódu v roce.
2. Vytvoření kódů lékařských výkonů psychosomatické specializace: jsou určeny pro lékaře s atestací, kteří pracují výhradně na psychosomaticky orientovaném ambulantním nebo lůžkovém oddělení. Nekombinují se s kódy původní profese.
a. Komplexní vyšetření psychosomatickým lékařem (120 min/ 1032 +383=1415)
b. Cílené vyšetření psychosomatickým lékařem (60 min/ 520 + 191= 711)
c. Kontrolní vyšetření psychosomatickým lékařem (30 min/ 260+ 96 =356)
3. Vytvoření kódů pro specifickou práci interdisciplinárních týmů: Značná část práce interdisciplinárních týmů spočívá v intervizi a supervizi a v odborných poradách. Tento čas není nijak v Seznamu výkonů zohledněn, a protože není hrazen, této podstatné práce v týmech nutně ubývá.
Návrh byl možná naivní, ale ukazuje, o co jsme se ve výboru SPM snažili: motivovat ke studiu a k práci s psychosomatickými pacienty co nejširší spektrum zdravotnických pracovníků a podporovat jejich propojování. Jedním z faktorů, který jsme na svých těžce prosazovaných a udržovaných pracovištích viděli, bylo faktické rozpojení bio-psycho-sociálního celku nejen v životě pacientů, ale hlavně mezi námi odborníky. Také proto jsme od samého začátku stáli o spolupráci lékařů, psychologů a fyzioterapeutů nejen při organizaci psychosomatické medicíny, ale hlavně v její praxi. Podrobný rozbor situace a záměru, na kterém pracoval celý výbor, měl 22 stran a řadu příloh. Bral v úvahu širokou podporu pro řadu odborníků. Psychosomatického pacienta se v klinické praxi ujímá kdokoli z uvedených zdravotnických pracovníků:
a) Praktický lékař se vzděláním v základní psychosomatické péči (absolvování kurzu ZPP)
b) Specialista se vzděláním rozšířeným o ZPP
c) Praktik s atestací z psychosomatiky
d) Specialista s atestací z psychosomatiky
e) Lékař na s atestací na specializovaném psychosomatickém pracovišti
f) Fyzioterapeut s doplněným vzděláním v základní psychosomatické péči
g) Klinický psycholog s doplněným vzděláním v základní psychosomatické péči
h) Lékař s atestací na lůžkovém psychosomatickém pracovišti
K dohodovacímu řízení jsme po zveřejnění návrhu a po diskusi s členy SPM předložili Pracovní skupině k SZV MZ tyto kódy:
1. KOMPLEXNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ
2. CÍLENÉ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ
3. KONTROLNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ
4. PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE
5. PSYCHOSOMATICKÁ INERVENCE S PSYCHOTERAPIÍ
6. INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍPADOVÁ KONFERENCE
7. BONIFIKAČNÍ VÝKON ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÉ PÉČE
Návrh bonifikačních kódů se organizátorům nelíbil. Naše návrhy byly odmítnuty jako celek, ale odpor členů pracovní komise MZ už nebyl tak většinový. Sbírali jsme zkušenosti, vedli jsme další jednání, poučili jsme se z námitek všech zainteresovaných stran, hlavně pojišťoven, které mají hlavní slovo.
TŘETÍ POKUS 2022
K přípravě třetího pokusu přizval předseda SPM MUDr. V. Chvála neurologa MUDr. Pavla Čecha, který měl zkušenosti při vyjednávání kódů s pojišťovnami pro svá pracoviště a nebyl ještě voleným členem výboru. Během roku 2021 probíhala další diskuse s pojišťovnami, s odbornými společnostmi, s ministerstvem. Získali jsme postupně podporu Psychiatrické společnosti (PS) i Psychoterapeutické společnosti (ČPtS). Současně se upevňovala koncepce oboru. Materiál přímo navazuje na vůbec první doporučený postup, který jsme publikovali ve spolupráci s praktickými lékaři už v r. 2015 . Stranám k vyjednávání jsme nabídli Koncept psychosomatických kódů, ve kterém je uvedeno:
„Tento koncept stratifikovaně zapojuje všechny lékaře v systému dle vzdělání a způsobu práce. Jednotlivé skupiny nedělají simultánně totéž, ale oslovují různé skupiny pacientů dle tíže a závažnosti psychosomatického stavu.“
I přes předběžný nesouhlas zástupce pojišťoven předkládáme komisi znovu k projednání tyto kódy:
1. KOMPLEXNÍ PS VYŠETŘENÍ
2. CÍLENÍ PS VYŠETŘENÍ
3. KONTROLNÍ PS VYŠETŘENÍ
4. PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE
5. PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE S PSYCHOTERAPIÍ
6. INTERDISCIPLINÁRNÍ KONFERENCE
7. BONIFIKAČNÍ KÓD ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÉ PÉČE
Kódy připravoval celý výbor. Jednáním byli pověřeni V. Chvála a P. Čech, ale Chvála začátkem roku vážně onemocněl legionellou a vzdal se i další kandidatury pro připravované volby do výboru SPM. Mezi členy SPM se rozšířila zpráva, že komise chce přijmout jen jediný z navrhovaných kódů. V zápise z jednání výboru SPM ze dne 8.2. 2022 v bodu 3 čteme:
„Kódy výkonů. Podány v řádném termínu registrační listy k projednání na komisi pro SZV MZ. Dnes přišly připomínky VZP, svazu pojišťoven a MZd. Vyřídit do 11.2. Předběžné projednání (on-line) bude 15. a 17.2., postoupené výkony k projednání na skupině pro SZV budou projednány 17.3.2022. Komise pro SZV MZ navrhuje projednat jen kód PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE pro lékaře s atestací. Výbor SPM jednomyslně souhlasí s tím, že projednáme tento kód, ale budeme trvat i na kódu PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM SE VZDĚLÁNÍM V PSYCHOTERAPII, čímž je myšleno dokončené komplexní vzdělání v psychoterapii akreditované pro zdravotnictví v minulých letech. Pro projednání dalších kódů si vyjednáme prostor pro další spolupráci s vedením VZP.“
Na tomto jednání nás přesvědčil Pavel Čech o tom, že není taktické přijímat jediný kód Psychosomatická intervence, protože by to „pokládala pojišťovna za vyřízenou věc a už bychom nedosáhli ničeho.“ Při jednání jsme proto schválení jen jediného kódu nakonec odmítli. To vyvolalo nečekanou bouři mezi členy SPM, zejména lékaři, kteří již měli atestaci. A vznikla skupina lékařů, která chtěla založit sekci lékařské psychosomatiky. Vznikl narativ, že výbor SPM se nestará o členy své společnosti. Rozkol byl zde. Ve výboru převážil názor, že je příliš brzy na vytváření sekcí uvnitř mladé SPM. Pokud by měla existovat sekce lékařské psychosomatiky (A o co jiného jsme se celých více než 30 let snažili?), měly by vzniknout také sekce psychologické a fyzioterapeutické psychosomatiky? Znovu dělení místo sjednocování? Výbor měl navíc spoustu jiných úkolů: připravoval řádné volby a 19.konferenci. V. Chvála ze zdravotních důvodů nekandidoval. Aktivní skupina lékařů se začala scházet v Šárce. Poslední, co výbor před volbami ke kódům rozhodl bylo jednak zorganizovat panel k výkonům během konference a pověřil dalším jednáním o kódech V. Chválu a P. Čecha. K jednání s ředitelem VZP Kabátkem šla delegace SPM ve složení Čech, Chvála, Ročňová.
ČTVRTÝ POKUS 2023 A ĎÁBLOVO KOPÝTKO JEDINÉHO KÓDU
Nově zvolený výbor s předsedou P. Čechem pokračoval v započaté práci a podal zatím poslední návrh upravený již podle všech dosud proběhlých jednání tak, jak se to zdálo jedině možné-tedy jeden kód Psychosomatická intervence, pojišťovnou opakovaně deklarovaný jako jediný, který odsouhlasí, ne pod autorskou odborností psychosomatika, jak jsme si přáli, ale jako mezioborový (999). Tento kód byl ve všech původních návrzích myšlený jako kód pro lékaře bez atestace, ale vzhledem k tomu, že jiný se opakovaně nepodařilo prosadit, výbor většinově souhlasil s tímto jediným kódem. Podmínkami a omezením (max. vykazováním 35x za rok na jednoho pacienta) bylo zřejmé, že určitá psychosomatická péče se takto dá poskytovat, i když záměr byl původně hodně jiný. Aby nebylo lékařů, kteří budou moci vykazovat tento jediný nový kód jen okolo 50 (počet atestovaných přibližně), navrhli vyjednavači, aby výkon mohli používat i lékaři bez atestace, jen s absolvovaných kurzem ZPP a sebezkušeností nabytou ve skupině (120 hodin oproti 160 hodinám potřebným k atestaci). Výbor souhlasil, protože chtěl umožnit většímu počtu lékařů vykazovat psychosomatickou péči a také proto, že tento kód byl vždy zamýšlen pro neatestované.
Po schválení kódu nastaly oslavy a nikdo si nestěžoval, že je to nespravedlnost, že kód mohou nasmlouvat atestovaní i neatestovaní lékaři. Nutno ještě podotknout, že při jednání v pracovní skupině, která kódy schvaluje, byli zásadními podporovateli schválení kódu pro psychosomatiku zástupci praktických lékařů, možná by bez jejich podpory žádný kód dosud schválen nebyl. Praktičtí lékaři kromě podpory schválení našich kódů již od počátku funkčního období tohoto výboru SPM jednali otevřeně o možnosti vytvoření nového kurzu více šitého na míru jejich potřeb a také pak o navazující možnosti vykazování kódu. Jednání na toto téma měl i předseda výboru MUDr. Čech s MUDr. Šonkou.
Aby mohl kód platit už od začátku roku 2024, bylo třeba sepsat podmínky, za jakých bude kód vykazován. Tak vznikl Doporučený postup (nikoli první) jehož autory byli tři členové výboru SPM ČLS MUDr. Čech, MUDr. Kryl a PhDr. Stackeová. Zbylých 6 členů výboru nebylo informováno o vzniku DPP, který byl vydán narychlo jako stanovisko celého výboru, ačkoli neměli možnost návrh připomínkovat nebo oponovat, což vedlo k diskuzi, která vyústila v odstoupení všech tří autorů DPP z výboru. K narativu, že se výbor nestará o členy SPM přibyla nepravdivá pomluva, že „z výboru odešli ti slušní a schopní, a zůstali tam jen neschopní“. Následující již dvacátá celostátní konference v Liberci, na kterou byli pozváni všichni zájemci o psychosomatickou problematiku, svým průběhem a kvalitou dosvědčila opak. Početně oslabeného výboru SPM se zastal přímo na konferenci i prezident ČLS JEP prof. Svačina i právní oddělení ČLS JEP.
Fakt, že jediný kód dnes mohou vykazovat atestovaní i neatestovaní, tedy lékaři s odlišnou investicí do svého vzdělání, je čertovým kopýtkem vyjednaného výkonu a zdá se, že se stal zdrojem dalšího nesváru uvnitř SPM ČLS. Po odstoupení tří členů pokračuje výbor SPM ČLS v prosazování původní koncepce vykazování psychosomatické péče, tedy v práci na prosazení dalších kódů pro atestované lékaře a podporuje myšlenku vzniku nového, kratšího kurzu doplněného osmdesátihodinovou sebezkušeností, jehož absolventi by následně mohli nasmlouvat pro ně původně zamýšlený kód Psychosomatická intervence. Pro atestované lékaře je třeba prosadit další výkony a jasně tak diferencovat stupně vzdělávání při odměňování.
V Liberci 29.4.2025
Web7master s.r.o.