Vydání 3/ 2025
PRO PRAXI
-
Zobrazení: 0
LENKA BACHRATÁ: MUSÍM VŠECHNO ZVLÁDNOUT SAMA
Můj odborný přístup je postavený na přesvědčení, že řeč těla je úžasně důležitou informací, kterou se potřebujeme naučit číst jinak, z daleko komplexnější perspektivy. Naše tělo je velmi sofistikovaný a plastický biologický systém. Proto jsem přesvědčená, že musí existovat smysluplnější vysvětlení tělesných projevů, než je naše současná představa poruchy nebo nemoci, kterou je potřeba opravit, abychom mohli být opět zdraví.
Touto kazuistikou bych ráda demonstrovala, jak lze různé formy tělesného stonání vnímat jako projev vnitřního konfliktu či adaptačních strategií člověka. A jak tyto potíže dovedou ustoupit, když se onen konflikt vyřeší, když porozumíme, kdo jsme, jaké jsou naše potřeby a záměr a jak si udržet sebe sama a současně cítit přijetí (nebo ustát odmítnutí) svého sociálního prostředí.
Teorie, hypotézy a vědecké výzkumy, na kterých své porozumění stavím, jsou z oblasti fyziologie, psychofyziologie, psychologie, různých psychoterapeutických přístupů, zejména těch zaměřených na tělo, z oblasti genetiky, epigenetiky, sociální a behaviorální epigenomiky, biologie komplexních sociálních systémů a mnoha dalších.
V psychosomatickém terapeutickém přístupu integruji principy Gestalt psychoterapie, psychoterapeutických přístupů orientovaných na tělo (biodynamické body-psychoterapie a Bodynamic teorie), práce s částmi v kontextu Terapie systému vnitřní rodiny (Internal family systems – IFS) a mnoha dalších přístupů zaměřených na práci s traumatem a integraci těla s psychickými procesy. Využívám i fyziologická měření, zejména statické i dynamické (post-stimulační) měření variability srdeční frekvence (HRV), která odráží aktivitu autonomního nervového systému, ale také například kapnografii, která objektivizuje stavy související s hyperventilací, tetanickým syndromem a stavy nadměrného nabuzení a vnímavosti.
Podstatné detaily teoretického porozumění, terapeutického přístupu i mých úvah a hypotéz uvádím v textu vždy v souvislosti s jejich využitím v terapeutické práci.
Tato kazuistika popisuje mou dvouletou terapeutickou práci s klientkou Janou. Jméno je fiktivní, a rovněž jsou poupravena i fakta z jejího života, která by mohla vést k její identifikaci. Klientka souhlasila s použitím svého terapeutického procesu pro potřebu této kazuistické atestační práce.
KLÍČOVÁ SLOVA: PSYCHOSOMATIKA, VNITŘNÍ KONFLIKT, VYSOKÁ CITLIVOST, HYPERMOBILITA, HISTAMINOVÁ INTOLERANCE, SYNDROM AKTIVNÍCH MASTOCYTŮ, OBEZITA JAKO OBRANA, HRV ANALÝZA, PSYCHOSOMATICKÁ PSYCHOTERAPIE, TĚLO V PSYCHOTERAPII
SUMMARY: BACHRATÁ L: I HAVE TO MANAGE EVERYTHING BY MYSELF. PSYCHOSOM 2025; 23(3-4), PP. 154-173
My professional approach is based on attitude, that body language is an extremely important information, which we need to read more acuratelly, from much more complex perspective. Our body is extremely sophisticated and plastic biological system and I believe there must be more meaningful explanation of body symptoms than just sudden and accidental failure or disorder, which should be fixed or repaired to become healthy again.
With this case study, I would like to demonstrate how various forms of bodily groaning can be perceived as an expression of internal conflict or a a part of adaptive strategy of their carrier. And how these difficulties can subside when that conflict is resolved, when the needs of the individual come into harmony with the needs of higher systems and are attuned to a common sense. I am convinced that body language is amazing information that we just have to learn to read correctly and not perceive it as a disorder that sometimes needs to be eliminated by drastic means.
Theories, hypotheses and scientific research on which I base my understanding are from the fields of physiology, psychophysiology, psychology, various psychotherapeutic approaches, especially those focused on the body, from the fields of genetics, epigenetics, social and behavioral epigenomics, the biology of complex social systems and many others.
In the psychosomatic therapeutic approach, I integrate the principles of Gestalt psychotherapy, body-oriented psychotherapeutic approaches (biodynamic body-psychotherapy and Bodynamic theory), work with parts in the context of Internal family systems (IFS) therapy and many other approaches focused on working with trauma and integrating the body with psychological processes. I also use physiological measurements, especially static and dynamic (post-stimulation) measurements of heart rate variability (HRV), which reflects the activity of the autonomic nervous system, but also, for example, capnography, which objectifies conditions related to hyperventilation, tetanic syndrome and states of excessive arousal and receptivity.
I always present essential details of the theoretical understanding, therapeutic approach and my considerations and hypotheses in the text in connection with their use in therapeutic work.
This case study describes my two-year therapeutic work with the client Jana. The name is fictitious, and facts from her life that could lead to her identification have also been edited. The client agreed to the use of her therapeutic process for the purpose of this casuistic attestation work.
KEY WORDS: PSYCHOSOMATICS, INTERNAL CONFLICT, HIGH SENSITIVITY PERSONALITY, HYPERMOBILITY, MAST CELL ACTIVATION SYNDROM, OBEZITY AS A DEFENSE MECHANISM, HRV ANALYSIS, PSYCHOSOMATIC PSYCHOTHERAPY, BODY IN PSYCHOTHERAPY
SETKÁNÍ S KLIENTKOU – PRVNÍ KONTAKT A INDIKACE
Klientka Jana, tehdy 38letá, přišla do mé praktické ambulance s četnými somatickými stesky: se trávícími obtížemi, otokem jazyka a dásní, občasným vnímáním překážky v krku, která dělala potíže s polykáním, s nepřiměřenou a proměnlivou reakcí na některé potraviny a celkovou nejistotou a úzkostí vůči různým nespecifickým tělesným projevům. První setkání bylo spíše standardně medicínské, rozšířené o integrativní přístup. Zdálo se, že se už samotnou konzultací paní Jana uklidnila. Vyšetření prokázala jen podezření na histaminovou intoleranci, následnou úpravou životosprávy a nízkohistaminovou dietou se tyto potíže zlepšily.
Teoretické podklady:
a) význam důvěry k terapeutovi a cesta od bezmoci k moci
Domnívám se, že kromě diety byla důležitým faktorem zlepšení i důvěra paní Jany vůči mému přístupu a ujištění, že nejde o projevy závažného onemocnění. Tato důvěra se ukáže jako významná i v našem pozdějším vztahu. Má schopnost vysvětlit klientům jejich neuchopitelné potíže psychofyziologickými mechanismy a funkčním významem v jejich procesu se ukazuje jako stabilizující a snižující úzkost. Podobný přístup se využívá i v kognitivně behaviorální terapii (KBT), a to nejen pro snížení úzkosti z neznámého, ale zejména pro uchopení a využití mechanismů, které vedou ke zlepšení potíží (úpravou dýchání, změnou tělesného postoje, svalového napětí, specifickým pohybem, úpravou stravy či minerálními doplňky). Mít v rukou funkční návod na zlepšení potíží je pro klienta cestou od bezmoci k moci nad situací a příznakem, která je pro zvládnutí úzkosti a paniky klíčová.
b) histamin, histaminová intolerance a MCAS
Histaminová intolerance je teď velice populární, ale i svízelná diagnóza. Část odborné obce ji nepřijala a nedá se jí moc divit. Tento problém s intolerancí potravin bohatých na histamin je totiž nekonstantní o proměnlivý, stejně jako jsou jeho tělesné projevy. Větší smysl začala dávat až ve spojení s tzv. syndromem aktivních mastocytů (MCAS), který přinesl uvědomění faktu, že velká část histaminu, který v těle dělá potíže, pochází z tkáňového imunitního systému, konkrétně z mastocytů. A že tato nespecifická imunitní obrana se aktivuje, když naše tělo zaznamená určité významné a nespecifické ohrožení. A to nejen ve formě viru, bakterie či alergenu, ale i ve formě jakékoli informace z vnějšího či vnitřního prostředí, kterou vnímáme jako ohrožující a kterou neumíme identifikovat, zařadit a nemáme zkušenost, jak si s ní poradit a získat nad situací kontrolu. Cítíme se tedy ohroženi, zahlceni a bezmocní. Histamin je rovněž aktivačním neurotransmiterem, který v mozku způsobuje stav nabuzení (alertness) a má mnoho dalších významných funkcí v regulaci stresové/adaptační odpovědi (Hough, 1999). Početné studie rovněž potvrzují, že MCAS velice často doprovází hypermobilitu, dokonce se na jejím vzniku nebo zhoršení může přímo podílet (Monaco, 2022).
U skupiny lidí s vysokou citlivostí a chabými hranicemi (které se tělesně projevují často právě nízkým tonem svalů a podpůrných tkání, ale i vysokou aktivitou ventrálního vagu), dovede tento stav histaminového nabuzení aktivovat téměř jakákoli situace přetížení a zahlcení a potravinový histamin jej obvykle zhorší. Zkušenosti ale ukazují, že ti samí lidé mimo tento stav ohrožení tolerují potraviny s histaminem daleko lépe.
DRUHÝ KONTAKT S JANOU A DOPORUČENÍ K PSYCHOSOMATICKÉMU PŘÍSTUPU
Za dva měsíce se paní Jana objevila zase, s komplexnějšími potížemi. Dominoval jim pocit tahání v nohou, brnění končetin a poloviny obličeje, bolesti hlavy a krku a další početné a hůře specifikovatelné potíže, které spojoval strach z trombózy a cévní mozkové příhody.
Protože se u více žen v její rodině (matka, babička a její sestra, prababička) vyskytovaly mozkové příhody ve věku kolem 40-50 let, měla Jana přirozeně obavu. Pro úplný obraz je důležité podotknout, že tato první setkání s Janou proběhla v období pandemie Covidu, která úzkostem a strachu z trombóz a jiných závažných onemocnění ještě významně přidala.
Doporučila jsem Janě naši komplexní psychosomatickou konzultaci a Jana tuto nabídku přijala.
Teoretické podklady k vstupní psychosomatické konzultaci – obecná struktura, průběh vyšetření a závěr
A. Psychosomatický dotazník
Vstupní psychosomatickou konzultaci používám ve své ordinaci jako standardizovaný strukturovaný nástroj nejen pro psychosomatické klienty, ale i jako součást psychosomatické preventivní prohlídky pro klienty v mé praktické ambulanci, kteří mají zájem o psychosomatický přístup.
Součástí je rozsáhlý dotazník, který klient vyplní doma a přinese na setkání. Jeho součástí jsou cílené dotazy v těchto tematických okruzích:
1. Aktuální zakázka: s čím klient přichází na konzultaci
2. Onemocnění a příznaky související s konkrétními orgánovými systémy – v historii a v současnosti
3. Osobní anamnéza: historie úrazů, operací a hospitalizací (s dotazem na věk a doprovod rodičů u hospitalizací), abúzy návykových látek, alergie, léky užívané v historii a současnosti, včetně vitamínů a doplňků, nechemické a alternativní léčebné přístupy
4. Tělesné a psychické obtíže a onemocnění od narození, jejich průběh a terapeutické řešení
5. Průběh a případné komplikace porodu a prenatálního období od početí (včetně vztahu rodičů v tomto období, emočního stavu matky v průběhu těhotenství, jestli šlo o plánované početí, pořadí dítěte včetně potratů a interrupcí, předčasné narození, zralost a potřeba inkubátoru, porod spontánní, indukovaný, klešťový, sekce, konec pánevní...)
6. Průběh a délka kojení
7. Jídlo: preferované a vylučované potraviny, stravovací návyky a preference, příjem tekutin
8. Sport a fyzická aktivita
9. Spánek
10. Rodinné vztahy v dětství, dospívání, dospělosti a současnosti
11. Rodinná anamnéza: historie tělesných a duševních onemocnění v rodině, včetně závislostí, obezity, nehod, úrazů, sebevražd...
12. Práce: druh a charakter, spokojenost s prací a vztahy na pracovišti, míra prožívaného pracovního stresu, úvaha o „práci snů“
13. Současný osobní život, partnerský vztah, rodinný život, přátelé, trávení volného času, pocit domova, koníčky a zájmy
14. Intimní a sexuální život
15. Víra a vztah k církevním institucím
16. Důležité hodnoty v primární rodině ve srovnání s osobními hodnotami klienta v současnosti
17. Traumata/významné emoční události
18. Pojmenování svých silných a slabých stránek
19. Tři přání pro zlatou rybku
20. Volná úvaha nad tím, co nebylo zmíněno výše a co klient považuje za významné pro jeho život a zdraví
Forma dotazníku vyplněného před setkáním je užitečná z důvodu, že klient na první setkání přichází již „naladěn“ v úvahách nad aspekty svého života a rodinné historie a má možnost se před setkáním doptat svých rodičů na detaily například ohledně svého narození i prenatálního období. Podle způsobu a rozsahu vyplnění dotazníku lze alespoň zčásti usuzovat na motivaci klienta, popřípadě jeho odpor k terapeutické práci.
B. HRV analýza
HRV analýzu neboli analýzu variability srdeční frekvence používám jako součást prevence a psychosomatické konzultace už přes 10 let. Úvodní motivací bylo udělat si představu o míře stresu měřením aktivity sympatiku a parasympatiku a propojit klientovy obtíže s naměřenou stresovou aktivací, tedy aktivitou sympatiku. Toto očekávání se ale naplnilo jen částečně. Nemalá skupina klientů s četnými psychosomatickými stesky totiž vůbec neměla zvýšenou aktivitu sympatiku, spíše naopak: část měla vysokou aktivitu parasympatiku. Toto zjištění bylo velkým zklamáním, proto jsem na pár let HRV analýzu zapudila a návrat mezi užitečné nástroje opět zažila se změnou optiky po příchodu polyvagální teorie na scénu. O tom ale více v souvislosti s kazuistikou (Porges, 2010, HearthMath Institute).
C. Rozhovor
Rozhovor je samozřejmě klíčovým prvkem psychosomatického vyšetření. Podle toho, jak je klient schopen konzistentního uchopení svých potíží a svého životního příběhu, volím rozhovor volný, nebo podložený strukturou vyplněného dotazníku.
D. Pozorování a tělesné vyšetření
V rámci prvního kontaktu vnímám jako důležité i pozorování a tělesné vyšetření. Už v průběhu rozhovoru si všímám očního kontaktu, výrazu tváře, tělesného držení, gestikulace, řeči a způsobu vyjadřování, kvality a mechanismu dechu. Podle potřeby pak po rozhovoru vyšetřuji pacienta i ve stoje, který podle Bodynamic a Reichových charakterových typů doplní hodně informací o struktuře osobnosti klienta a jeho strategiích/obranách. Další vyšetření medicínského charakteru doplňuji podle zakázky klienta a mé potřeby.
E. Závěr: vyhodnocení a doporučení dalšího postupu
Doba 80 minut často není postačující na komplexní posouzení, jak dál postupovat s klientem. Když je ze setkání pro mne i pro klienta zřejmé, že somatické potíže souvisí s jeho životem, když má klient náhled, ochotu a jasnou zakázku, navrhuji psychoterapii. U části klientů doporučuji propojit ji s fyzioterapií, popřípadě jiným cvičením či tělesným přístupem (taj-či, jóga, bojová umění…), někdy zvažujeme podpůrnou psychiatrickou medikaci, vitamíny či doplňky stravy, úpravu diety nebo alternativní medicínské přístupy (akupunktura, tradiční čínská medicína, ajurvéda, fototerapie...). Ve všem je samozřejmě množství háčků, zejména v dostupnosti zvoleného přístupu pro klienta (geografické, časové či finanční), nebo je-li vhodné nabídnout své terapeutické možnosti klientovi, který je registrovaným pacientem v mé praktické ordinaci. I když se tato kombinace obecně nedoporučuje, u části dobře vyselektovaných klientů ji za jasně stanovených pravidel připouštím, někdy ji dokonce vnímám pro klienta jako velmi výhodnou. Toto se týkalo i paní Jany.
Úvodní konzultace Jany – příběh a zakázka
Jana vyrůstala ve velmi složitém rodinném prostředí. Byla starší ze dvou dětí, otec byl alkoholik a brzy se z jejího života vytratil, neměla vztah ani s jeho rodinou. S mámou a bratrem žili v domě spolu s babičkou a prababičkou. Matka začala pít brzy v jejím dětství a v roli matky nefungovala, o Janu a jejího bratra pečovala babička, která byla učitelkou a později ředitelkou na místní škole. Rodina byla věřící a žila na vesnici se silnou katolickou tradicí, v prostředí bylo hodně posuzování a odsuzování. Všechno „špatné a hříšné“ muselo být před zraky ostatních utajeno. Alkoholismus matky byl proto velkým problémem, Jana byla už v mladém věku vysílána babičkou, aby o matku pečovala a přesvědčila ji, aby nepila. Babička měla velkou potřebu udržet nehezké tajemství své dcery mimo zrak veřejnosti, aby nebyla ostuda. Byla to přísná, vyžadující a kritická žena, ale navzdory tomu ji Jana považovala za nejbližší osobu svého dětství, která ji vychovala. Matku dospělým pohledem vnímala jako nezralou a neschopnou vést běžný život, nicméně v dětství o ni měla strach a prožívala odpovědnost za její stav.
Díky babičce Jana vystudovala a založila úspěšnou a prosperující firmu. Vdala se za cizince, se kterým má dvě děti. Je přetížená prací i péčí o domácnost a děti, manžel se nikdy nenaučil místní jazyk, a proto má potíže se zaměstnat i řešit operativu kolem domácnosti.
Z úvodní psychosomatické konzultace se jako hlavní zakázka vyostřilo téma strachu ze závažných nemocí, velká nedůvěra ve vlastní tělo, které Jana vnímá jako hrozbu a zdroj nemocí, a úzkost spojená s téměř jakýmkoli tělesným příznakem. Dlouhá léta měla výraznou nadváhu a velmi špatnou životosprávu, jedla až odpoledne, narychlo, co se namanulo, pila hodně kávy a velmi málo vody. Pár měsíců před našim prvním setkáním se začala díky pracovnímu klidu v Covidu usilovat o zdravější životní styl a povedlo se jí dost významně zhubnout.
Toto období změny i redukce hmotnosti (asi 45 kg v období jednoho roku), které bylo v závěru covidové pandemie, přineslo kromě pozitiv i pár nepříjemností. S významně nižší hmotností začala Jana pociťovat větší křehkost, hůře ustávala náročné situace a objevily se i početné somatické stesky, které přinášely úzkost. Se štíhlostí se dostalo na povrch chabé držení těla a výrazná hypermobilita a hypotonie svalů
Teoretické poznámky a úvahy
a. Obezita/nadváha jako obranný mechanismus
Podle početných studií má obezita silnou korelaci s výskytem negativních zkušeností v dětském věku (adverse childhood experiences – ACEs). Výzkumy nastolují hypotézu, že může fungovat jako efektivní obranný mechanismus před zaplavením traumatickými tématy. Je-li u obézního člověka traumatické pozadí, významná redukce hmotnosti často vede k opětovnému zcitlivění k prožitkům traumatické zkušenosti. Se zhubnutím se často začnou objevovat panické ataky, úzkosti či psychosomatické příznaky, proto na základě studií odborníci doporučují věnovat pozornost traumatické historii před plánovanou redukcí hmotnosti, obzvlášť před chirurgickou bariatrickou intervencí či před medikamentózní léčbou obezity (Faden, 2013, Schroeder, 2021).
b. Souvislost parasympatiku (ventrálního vagového systému) a citlivosti a vnímavostí vůči sobě, jiným lidem i prostředí
U Jany jsme v procesu hubnutí vyšetřovali HRV analýzu opakovaně v intervalu asi 3 měsíců, ve kterých zhubla asi 15 kg. Kontrolní HRV analýza prokázala významné zvýšení variability, tedy aktivity ventrálního parasympatiku, a to v klidovém i dechovém testu. To je možné interpretovat různě, například jako relativní snížení aktivity sympatiku při vyřešení obezity. Vzhledem k rozvoji úzkosti a somatizací se ale přikláním k naší hypotéze, že aktivita ventrálního parasympatiku koreluje s citlivostí a vnímavostí, která Janě vrátila do vědomí témata časných traumat, vůči kterým působila dřívější obezita jako blahosklonná znecitlivující obrana.
Polyvagální teorie Stephena Porgese vnesla zásadní změnu do porozumění psychologických a behaviorálních souvislostí funkce autonomního nervového systému. Tato teorie je postavena na poznání, že parasympatický nervový systém má dvě funkčně odlišné větve s rozdílným zdrojovým jádrem v prodloužené míše: větev dorzální (zadní), která se považuje za evolučně starší a v situaci ohrožení aktivuje reakci zmrznutí (freezing) a evolučně mladší větev ventrální (přední), která je spojována se sociálním (vztahovým) napojením a umožňuje emoční regulaci a prožívání bezpečí ve vztahu. Díky ventrálnímu parasympatiku dovede dítě prožívat pocit bezpečí a napojení na matku vnímáním jejího klidného melodického hlasu, přijímajícího očního kontaktu, emočního výrazu obličeje či bezpečného tělesného kontaktu (Porges, 2010, HeartMath Institute).
Naše dlouholetá zkušenost s HRV analýzou však přináší ještě o kus jiný pohled. A ten je, že ventrální vagová aktivita, která se projevuje na srdečním rytmu významným a pravidelným kolísáním srdeční frekvence zejména v souvislosti s nádechem a výdechem, nesouvisí zdaleka jen s bezpečím ve vztahu, ale s citlivostí/vnímavostí a napojením na podněty z prostředí obecně (HeartMath Institute, McCraty, 2015). Když se vysoká aktivita ventrálního vagu propojí s dalšími atributy zvyšujícími citlivost (hypermobilita a svalová hypotonie, hluboké dýchání až hyperventilace, schoulená poloha vsedě či vleže...), klient může prožívat zavalení a přetížení různými podněty, jak senzorickými, energetickými či emočními z vnějšího prostředí, tak podněty a pocity z těla či vlastními emočními tématy.
U lidí s velmi vysokou variabilitou srdeční frekvence tedy nepozorujeme prožívání bezpečí a klidu (jak by se dalo podle polyvagové teorie očekávat), ale spíše projevy nestability, závislosti na okolí a snadné ovlivnitelnosti dynamickými faktory prostředí. Naopak u nich pozorujeme nedostatečnou aktivitu sympatiku, kterou vnímáme jako nesoucí atribut stability, akce, řešení i vytváření hranic. Při nedostatečné reaktivitě sympatiku na podněty vídáme například symptomy autonomní dysfunkce (ortostáza, poruchy termoregulace...) či jiné adaptační problémy na úrovni psychické, fyzické i behaviorální.
Symbolicky tedy můžeme vnímat, že ventrální parasympatikus je nositelem „ženských, neboli jinových“ aspektů, tedy citlivosti, empatie či péče o druhé i sebe, a naopak sympatikus se snoubí s aspekty „mužskými, nebo jangovými“, tedy pevností, stabilitou, rozhodností, akčností, ohraničeností a dalšími. V současnosti tuhle hypotézu vnášíme i do posuzování našich HRV měření, že tedy klidová i dynamická aktivita ANS odráží kromě aktuální míry stresu i osobnostní strategie daného jedince.
c. Behaviorální strategie, obrany a „části“
Tyto termíny vnímám a používám víceméně jako synonyma. Z teorie Systémů vnitřní rodiny (IFS – Internal Family systems) jsou naše „části“ (parts) jakýmisi strategiemi chování, které se aktivovaly jako obrany kolem našich traumat či vývojových zranění/deficitů. Tato zranění a traumata způsobila odpojení od našeho Self, které IFS vnímá jako naši primární osobnost, naše vrozené a přirozené Já, jako přirozenou esenci našeho bytí, která je vnímavá, intuitivní a napojená na prostředí (Schwarz, 2020).
Části se stávají naší sekundární osobností, egem nebo obranami, které se formují a často radikalizují za jediným účelem: dostat mimo vědomí bolest a zahlcující emoce spojené se zraněním/traumatem a současně si kompenzovat chybějící pocit vlastní hodnoty skrze přijetí a respekt vztahových osob a společnosti.
PRŮBĚH TERAPIE – HLAVNÍ TÉMATA TERAPEUTICKÝCH ZAKÁZEK
Terapie s Janou v současnosti trvá přes dva roky a stále pokračuje. V tomhle období Jana přináší různá témata, která se točí kolem několika hlavních okruhů:
- Přetíženost nadměrnou péčí o lidi v soukromých i pracovních vztazích, pocit zodpovědnosti za prožívání druhých, snadná manipulovatelnost
- Nízká schopnost vnímat a pečovat o své potřeby a hranice
- Chybějící důvěra ve své tělo a strach z nemoci a bezmoci
- Osamělost, chybějící podpůrné vztahy, problém opřít se o někoho jiného, spolehnout se a důvěřovat
Pro potřeby této kazuistiky budu věnovat pozornost zejména těm částem naší společné práce, které souvisejí s jejími somatickými příznaky.
Ustát si sebe sama – ukázka terapie
Jana na první pohled působí jako sebevědomá ženská, která ví, co chce. Obléká se do výrazných barev, i když oblíbené motivy postav z Disneyho dílny dávají jejímu vzhledu trochu holčičkovský nádech. Nosí převážně boty s tlustými podrážkami a sedí obvykle schoulená, s propletenýma nohama. Když mluví o sobě a svých straších, působí křehce, jako vyděšená holčička. Má bledou křehkou kůži, chabé držení těla, dopředné držení hlavy, kyfotický hrudník a esovitou skoliózu.
První měsíce naší společné práce věnujeme vždy alespoň část sezení jejím somatickým steskům a strachům z nemocí. Je cítit její velká obava, nejistota a potřeba se opřít s důvěrou o „medicínskou autoritu“. První část sezení tedy obvykle dělám edukaci o příznacích nemocí i o psychosomatických souvislostech. Jsem čerstvě po absolvování základního výcviku v Bodynamic terapii, která moc hezky propojuje okruhy témat dětského vývoje s konkrétními svaly a svalovými skupinami, s jejich napětím i celkovým držením těla.
Edukace se prolíná s Janiným příběhem – s jejími současnými potížemi v rodině i v práci, i s její historií. Když mluví o svém životě, je hodně v hlavě. Být v kontaktu s tělesnými pocity je pro ni náročné, i když její citlivost je zřejmá. Opakovaně zdůrazňuje, že potřebuje věcem rozumět, že jí porozumění pomáhá cítit se v tématech stabilněji. První týdny jsou hlavně o mluvení a vytváření důvěry a bezpečí.
Jana přichází s tématem zahlcení prací. Je majitelkou i ředitelkou společnosti s desítkami zaměstnanců, ale pravidelně se potýká s tím, že několik jejích blízkých kolegů nedělá dobře svou práci, ona musí spoustu důležitých věcí řešit za ně a taky řešit následky jejich špatných rozhodnutí. Nejvíc jí přidává práci jedna z jejích nejbližších kolegyň. Jana je naštvaná, že kolegyně „fláká“ práci a dělá spoustu chyb, které pak ona musí řešit a potýkat se se stížnostmi klientů.
T: „Jak se v této situaci cítíte?“
J: „Jsem naštvaná. Opakovaně jsem ji prosila, ať se snaží se soustředit a kontrolovat si po sobě svou práci. Ale pořád dělá chyby a několik klientů už od nás už kvůli tomu i odešlo.“ (V Janině hlase je cítit naštvání a rozhodnost.)
T: „Zdá se, že je tahle kolegyně pro vás víc problémem než přínosem… Neuvažovala jste o výpovědi?“
J: „Uvažovala, ale není to snadné. Má to v životě těžké a nechci být další, kdo jí zkomplikuje život.“
T: „Takže vám ve výpovědi brání soucit? Lítost? I navzdory tomu, že vám hodně komplikuje život, přidává spoustu práce a dělá společnosti špatné jméno? Jaké to pro vás je, obětovat spoustu času, peněz i nervů kvůli tomu, aby ona nebyla vystavena diskomfortu a nemusela dělat v životě změny?“
(Cítím, jak ve mně narůstá neklid mé manažerské části. Běží mi hlavou, jak mi je tahle míra soucitu a sebeobětování cizí. Musím v sobě krotit nutkání zeptat se jí, jak se jí s touhle povahou povedlo vybudovat tak velkou a úspěšnou firmu.)
J: „Špatně se to poslouchá, ale je mi jí líto. Neumím si představit, že za ní přijdu a řeknu: dávám ti výpověď. Neumím jí takhle podrazit nohy.“
T: „Slyším, že to je pro vás těžké. Ale současně slyším i rozpor v tom, že jedna vaše část mluví o hněvu a frustraci a druhá o lítosti a soucitu. Mám takový návrh. Zkuste si tuto kolegyni představit, že sedí na tamté židli. Podívejte se na ni a vnímejte, co se ve vás děje, co k ní cítíte.“
J: „Cítím lítost, ale i hněv.“
T: „Chvíli s těmito pocity zůstaňte a uvědomte si, kde je v těle cítíte. Vnímejte všechny pocity ve svém těle.“
J: „Cítím napětí v zádech a v hrudi, a trochu sevření a knedlík v krku.“ (Stále sedí schoulená, nohy dvakrát propletené, dýchá mělce).
T: „Kde v těle cítíte hněv?“
J: „Ten mám asi spíš v hlavě, když o tom přemýšlím. Tělo je spíš sevřené, možná cítím i strach. Nechci být ta špatná a ubližovat lidem. Nechci, aby kvůli mně trpěli.“
(Hlavou mi běží, jak se pořád snažíme pečovat, aby lidi netrpěli, a tím jim bráníme, aby si prožili frustraci, která by je posunula dál. Odolávám pokušení vnést sem tento pohled. Vím, že Janina rozumná část by to dokázala přijmout, ale v tuhle chvíli se to nezdá být vhodné, zřejmě by jí to zbytečně vrátilo do hlavy, nebo spustilo její sebekritickou část. Cítím bezradnost a v hlavě hledám možnosti, jak jí umožnit jinou zkušenost a nezaseknout se v bezmoci.)
T: „Jano, mohly bychom zkusit takový experiment? Co kdybyste se posadila trochu jinak? Zkuste se posunout zadkem víc na okraj židle, abyste seděla na sedacích kostech. Opřete se oběma nohama pevně o zem a narovnejte záda tak, aby to bylo pohodlné. Vnímejte, jak vás podepírají nohy i židle. Zkuste prohloubit dech a vnímejte, co tahle změna dělá v těle.“
J (dýchá hlouběji a chvíli navnímává změnu): „Cítím se pevněji, mám víc energie, ale cítím i bolest v zádech, neumím takhle sedět dlouho.“
T (vkládám mezi opěradlo židle a její záda polštář srolovaný tak, aby ji pevně podepíral jen na přechodu hrudní a bederní páteře): „Zkuste se opřít, ale nechat záda narovnaná. Jaké je to teď?“
J: „Je to o dost lepší. Ještě trochu cítím horní část zad, ale to jde vydržet.“
T: „Vraťte se opět k tomu, co cítíte v těle, k opoře nohou, ke svému dechu. Pomalu hlouběji nadechněte, chvíli zadržte v nádechu a pak velmi pomalu vydechujte. Pozorujte, jak se tělo mění s nádechem a výdechem a jak se v tom cítíte.“
J (chvíli vnímá tělo, působí klidně): „Cítím se pevnější a klidnější.“
Několik minut pracujeme se zavřenýma očima s uvědoměním těla, s navnímáním míst, kde cítí pevnost, oporu a bezpečí, s pozorováním dechu, s kontaktem se zemí, s uvědoměním si svého těla jako svého Já, navnímáním svých hranic, kde končí její Já a dotýká se prostředí. Kde začíná svět kolem. Pak ji pomalu vracím pozorností do místnosti.
T: „Udržte si vjem svého těla jako svého tělesného Já a pomalu se připravte i na kontakt s okolním světem. Vnímejte ho nejdřív sluchem (pozornost na zvuky), pak čichem, pak kontaktem s kůží (teplo, chlad, pohyb vzduchu, …), a pak postupně i zrakem. Stále si ale udržte i vjem svého Já.“
Do konce sezení pak pracujeme se současným vnímáním sebe i okolí, vnímání světa „přes sebe“, což Jana v této poloze vnímá jako příjemné.
Teoretické podklady a úvahy – vysoká citlivost a hypermobilita
U lidí, kteří mají tendenci pečovat nadměrně o druhé na úkor sebe, bývá někdy problém vůbec vnímat sebe, své tělo, své pocity, své hranice, a zejména své potřeby. A i když si své potřeby uvědomí, je pro ně těžké si je ve vztahu prosadit, protože tím vytvoří u druhé osoby diskomfort nebo frustraci. Ty totiž mají často spojené se strachem z odmítnutí, nepřijetí a opuštění, proto je pro ně snazší potlačit sebe a dát energii do uspokojování potřeb druhých, což jim zajistí pocit přijetí a s ním i vlastní hodnoty a smyslu.
Teorie Bodynamic spojuje rezignaci na své vlastní potřeby či na úkol konkrétní vývojové fáze s hypotonií ve specifickém svalu či svalové skupině, které s konkrétní vývojovou fází souvisí. V mnoha studiích je pozorován společný výskyt svalového hypotonu či hypermobility s vysokou citlivostí, sklonem k přetížení podněty a náchylnosti na specifické zdravotní potíže, včetně úzkostí, autonomní dysfunkce, funkčních zažívacích potíží, syndromu aktivních mastocytů, histaminové intolerance, migrén, vertiga, tetanického syndromu a dalších (Pailhez, 2016). U této skupiny lidí „na hypermobilním spektru“ pozorujeme často problém s hranicemi, závislou vztahovou vazbu, nízkou frustrační toleranci a sklon k rychlému přetížení a vyhoření. V jejich historii nacházíme často časná vývojová traumata či deficity.
Psychoterapie zaměřená na tělo v kombinaci se specifickým cvičením podporujícím hlubokou svalovou stabilizaci a psychomotorický vývoj bývá efektivní na úrovni jak psychické, tak fyzické stabilizace.
Různé psychoterapeutické přístupy, včetně Bodynamic a IFS, pozorují a popisují, jak se naše osobnost utváří jako mozaika našich psycho-somatických strategií, které adaptují naši vrozenou dispozici na naše prostředí a životní zkušenosti. Téma strategií (částí, obran) jsem již zmínila výše, proto v souvislosti s tématem Jany jen doplním vliv těchto strategií na tělo (McConnell, 2020).
Vraťme se tedy k Janě. Chabé držení těla je často provázeno horší psychickou a emoční stabilitou, problémem ustát si sebe, své potřeby a svou sebehodnotu. Tato témata souvisí zejména s dolní částí těla – od plosek nohou přes pánev až po oblast bránice/hrudníku. Aktivní vytváření hranic a uspokojování svých komplexnějších vztahových potřeb zase souvisí se segmentem hrudníku a horních končetin. Ten je ale možné smysluplně zapojit jen tehdy, když dobře „funguje“ dolní segment. Jít aktivně za svými hranicemi a potřebami je možné jen tehdy, když jsme si jich vědomi, prožíváme je jako důležité a dovedeme „ustát“ energii, kterou potřebujeme k jejich realizaci.
Při práci s tělem vždy začínáme od základů, tedy od nohou, popřípadě u hodně časných vývojových témat ještě hlouběji: na bytí „jen tak“ a pocitovém vnímání přítomnosti, na vnímání dechu, na uvědomění a popsání vjemů bez potřeby je interpretovat, na stranové synchronizaci, na tělesném prožívání bezpečí a napětí/ohrožení. (Stautonová, 2014, Mcnaughton, 2004, McConnell, 2020).
Dělat si hranice – ukázka terapie
Jana je hodně citlivá a vnímavá, často až příliš. Pocity z těla, kterým nerozumí, má tendenci vnímat jako potenciálně ohrožující projevy závažné nemoci. V dětství žila v jedné domácnosti s babičkou i prababičkou, které dostaly mozkovou příhodu v časném věku, a tam byla svědkem jejich náhlé tělesné dysfunkce.
První část naší práce byla o nabytí bezpečného pocitu a důvěry ve vlastní tělo.
Po práci s uvědoměním a přivlastněním svého těla vsedě jsme začaly pracovat vestoje. Stoj byl pro Janu velká výzva, zejména když u toho měla vnímat svoje tělo. Po krátkém stoji vnímala nejistotu, únavu a bolest v různých částech těla, zejména v zádech. Prohloubený dech přinášel zhoršení stability, nedařilo se jí vnímat propojení se zemí a pocit opory v nohou.
Jakákoli práce s rukama, která by symbolicky vyjadřovala hranice, byla pro ni téměř nepředstavitelná a zahlcující. Pracovaly jsme s uvědoměním postoje, částí těla, vnímáním dechové vlny a hledáním pocitů stability a opory v těle. Dolní část Janina těla působila křehce a nestabilně, pánev měla v anteverzi, zato hrudník v napětí a ramena stažená dozadu. Dýchala výrazně horním mechanismem a bylo vidět, jak jí prohloubení dechu způsobuje neklid. Nebyl schopná cítit v nohou a pánvi oporu a bezpečí.
Proto jsme pracovali se změnou postoje: s povolením kolen, podsazením pánve a uvolněním ramen. V postoji, kdy se velké klouby a hlava ocitly stabilně v jedné ose nad sebou, začala vnímat, že se jí daří více dýchat bránicí, procítit nohy a daleko lépe teď vnímala stabilitu a oporu. Tohle uvědomění si odnesla do života a začala dělat pravidelná cvičení, která jí pomohla cítit se v různých životních situacích stabilněji. Toto uvědomění jsme dále rozvíjely i v dalších tématech, která přinášela, například v problému ustát v klidu prezentace i konfrontující pracovní setkání. V stabilním stoji šlo všechno snáze než v sedě. S prací na opoře ve svém těle a v nohou zvládala lépe složité vztahové situace, ale i tělesné potíže jako bolesti a točení hlavy. Postupně se úplně vytratily i pocity tahání v nohou nebo brnění v obličeji a spolu s nimi i obavy z mozkové příhody.
Dalším tématem bylo aktivní vytváření hranic. Jako velmi obtížné vnímala prosazení svého postoje a názoru zejména se staršími ženami v pracovních vztazích i v rodině, které měly tendenci tlačit ji tam, kam nechtěla, a využívaly k tomu manipulaci, například přes lítost a její pečovatelskou povahu. Jednou z nich byla její matka, druhou majitelka nemovitosti, kterou Jana chtěla využít pro svou práci. Jana už věděla, že je pro ni snazší jednat vestoje a opřít se o tělo, nebo alespoň vsedě využít oporu nohou. Problém ovšem nastal vždy, jakmile tyto dámy začaly přinášet svá osobní témata, zejména zdravotní potíže a závažné diagnózy. V tu chvíli Jana propadala lítosti, výčitkám a nutkání upozadit své potřeby, ustoupit a pečovat o ně. Těžké chvíle zažívala s onou majitelkou nemovitosti, která se ji snažila dotlačit do velmi nevýhodných podmínek pronájmu. Když Jana popisovala situaci a spolu jsme ji rozebraly, bylo zřejmé, že tato dáma odhalila její pečovatelskou povahu a začala záměrně používat téma své nemoci, aby Janu dostala tam, kam potřebovala. Jana si postupně uvědomovala, jak je na ni naštvaná a jakou katastrofu by pro její podnikání znamenalo, kdyby přistoupila na její podmínky.
Opět jsme použily techniku prázdné židle, na kterou jsem „posadila“ tuto dámu a nechala Janu uvědomit si, co cítí, když ji vidí před sebou. Vsedě Jana popisovala hněv, ale i nejistotu, stažení a strach, vestoje začal hněv dominovat. Pracovaly jsme s uvědoměním možnosti, že by vyjádřila své NE jejím podmínkám i její manipulaci a prosadila si svá očekávání: nejdřív postojem, pak verbálně, s energií v hlase, a pak i gestem rukama. Udělat gesto spojené se symbolickým odtlačením rukama jí dělalo velké potíže. Vůbec si to neuměla představit, spíš měla tendenci se stáhnout a ustupovat dozadu. Najednou zas vypadala jako malá ustrašená holčička. Jana si uvědomovala, jak je to pro ni těžké, přicházely pocity zodpovědnosti, strach, že druhé svým jednáním zraní a bude vinna jejich pádem, strach z opuštění a selhání. Vytváření hranic jsme proto pro tuto chvíli opustily a vrátily se k opoře: možnosti opřít se nejen o sebe, ale i o druhé.
Je těžké opřít se o druhé – ukázka terapie
Schopnost opřít se o druhé je spojená se schopností důvěřovat, že tam druzí lidé jsou pro nás, že nás zvládnou podepřít a že my to můžeme pustit. A v případě Jany také nekontrolovat, jestli to zvládnou a nezatížíme je příliš.
Přes imaginaci jsme zkoumaly, o co a o koho se v jejím životě dá opřít: nejdříve v její současné realitě, pak i v historii mezi jejími předky. Jana si uvědomila, jak je ve svém životě na všechno sama, jak podepírá všechny ostatní, včetně manžela, dětí, matky, kolegů a mnoha dalších, ale sama se ve skutečnosti nemá o koho opřít. Kromě pár kamarádek nemá moc blízkých vztahů. A ani kamarádky se zrovna moc nezajímají o její život a potíže – spíše se ozývají, když samy něco potřebují. Když se ona nemá dobře a potřebuje pomoc nebo podporu, nemá se komu ozvat. Veškerou pomoc v domácnosti i v péči o děti, kterou nezvládá sama, si platí.
Nakonec si určila jako nejvíc podpůrnou osobu babičku, která ji vychovala.
T: „Jano, představte si, že babička stojí za vašimi zády. Vnímejte její energii, kterou říká něco hodně podpůrného. Je pro vás v pořádku, když si stoupnu za vaše záda a budu chvíli v roli vaší babičky?“
J: (přikývne)
T: „Zkuste si představit, že vám babička dá podporu dotekem na ramena nebo záda, abyste se cítila bezpečně a pevně a mohla mít pocit důvěry. Tento dotek má být podpůrný a říkat: jsem tu pro tebe, můžeš se opřít. Nemusíš být na všechno sama.“
Vyžádala jsem si souhlas, že jí mohu položit ruku na záda a že kdykoli může říct, kdyby to vnímala jako nepříjemné. Současně zkoumám i tělesné reakce, které by svědčily o jejím stažení v případě, že by nebyla schopna říct mi ne. Jana souhlasila. Položila jsem jí dlaň mezi lopatky, což je místo, které se v bodyterapii považuje za nejvíce podpůrné. (Pod prsty jsem necítila téměř žádný svalový tonus, jako bych se dotýkala jenom kostí páteře a žeber. V tomto doteku jsem vnímala její křehkost a opatrnost, jako by jedna její část tento dotek nebyla schopná přijmout, nebo mu nedůvěřovala. Měla jsem potřebu prozkoumat tyto své fantazie.) Chvíli jsme zkoumaly její pocity z tohoto doteku. a pak i možnosti jiných lokalit na zádech a ramenou, jestli je necítí jako vhodnější. Původní ale zvítězila.
T: „Zkuste vnímat současně mou ruku i to, co se děje ve vašem těle.“
J: „Cítím moc příjemné teplo, které se šíří až do prsou.“
T: „Zkuste si pohrát s myšlenkou, jestli byste mohla této ruce důvěřovat a opřít se o ni.“
J: (lehce se k ruce přitiskla, ale bylo cítit, že důvěru moc nemá. Zapřela se sice víc, ale stále celou svou váhu držela na svých nohou a bylo vidět, že je v napětí.)
T: „Jaká je to pro vás představa, důvěřovat a dovolit si opřít se o tuto ruku?“
J: „Nevím… nechci vás zatížit a nevím, jestli nejsem moc těžká a udržíte mne… Mám strach, že když se opřu, obě spadneme…“
Pro její pocit bezpečí jsem udělala technická opatření, aby mohla mít co nevíce jistoty, že když se opře, tak nespadneme. Opřela jsem se zády o zeď a podepřela jsem její záda oběma rukama. Vše pod její kontrolou a s jejím souhlasem. V tomto nastavení jsme zkoumaly, jak moc se dovede opřít, důvěřovat a povolit napětí i kontrolu. Nakonec trvalo několik týdnů, než si dovolila opřít se bez toho, aby se současně nesnažila ustát to na vlastních nohou, kdybych náhodou v opoře selhala.
Teoretický podklad a komentář – práce s tělem a dotekem v terapii
Při práci s tělem, tedy té kontaktní, jsem opravdu hodně opatrná. Vždy mluvím předem o tom, co mám v plánu, dotek dávám vždy jako nabídku a žádám o souhlas, který se dá kdykoli odvolat, kdyby cokoli pocitově nesedělo. Když vidím nebo cítím, že klient dotekem tuhne nebo vykazuje jiné známky zmrznutí či neklidu, hned ho přerušuji a zkoumám jeho pocity.
Klienti s časným vývojovým deficitem a závislou vztahovou vazbou jsou obvykle velice kontaktní a důvěřiví, naopak klienti s vyhýbavou vztahovou vazbou bývají nedůvěřiví a kontaktu se vyhýbají, což plně respektuji. Pak jsou ale klienti, u kterých jsou známky obou: jedna jejich část po kontaktu a bezpečí prahne, druhá je ale hodně opatrná a nedůvěřivá. Do této kategorie patří i Jana, proto bylo na místě pracovat s možností opřít se o někoho jiného hodně citlivě.
Opřít se o rodinu – ukázka terapie
Po roce společné práce Jana zvládala výrazně lépe pracovní úkoly, přestala nadměrně pečovat o kolegy i klienty a snáze dělala těžká rozhodnutí. Občasné tělesné potíže zvládala daleko lépe a s menší úzkostí, pomohla jí i má nabídka, že se mnou může mailem konzultovat potíže i mimo pracovní dobu (s respektem ke svým hranicím to mám v nabídce jako placenou službu). Využila ji jen několikrát, a pak už to dál zvládala sama. Stabilizací přes chodidla zvládla i atak vertiga.
Nečekaně se však objevil nový, intenzivní a opakující se příznak – náhlá a velmi intenzivní bodavá bolest v zádech mezi lopatkami, přecházející do sevření kolem dolních žeber, s tlakem v oblasti žaludku. Bolest přichází obvykle po jídle, trvá i hodinu, kdy není schopna dělat vůbec nic, jen leží. Postupně jí uleví teplá sprcha a klid. EKG, odběry i RTG hrudníku jsou bez patologie, na sonografii je jakýsi nález ve žlučníku, který jeden z konzultujících gastroenterologů doporučí k operaci. Pro Janu je však po zkušenosti z rodiny dost nepřijatelná představa i hospitalizace, natož operace. Naštěstí indikace k operaci není jednoznačná a natahováním rozhodnutí Jana získává čas na pozorování a hledání jiných řešení. Zjišťuje, že se o ni rodina začíná bát. Manžel, který byl do té doby spíše přítěží, o ni začíná pečovat a Jana mu postupně chtě-nechtě předává zodpovědnost za péči o děti i domácí práce. A kupodivu to funguje lépe, než čekala. Uvědomuje si, že manžel není tak neschopný, ale že ho dříve nenechávala dělat věci z obavy, že by je neudělal přesně podle jejich představ. V bolestech je jí to jedno, hlavně, že věci běží a děti nehladovějí.
Teoretické podklady a komentáře – práce s částmi
Postupně jsem začala do terapie vnášet práci s částmi dle IFS, která vnímá i tělesný příznak jako projev některé části. Základní porozumění práce s částmi je jednoduché. Rodíme se svou přirozenou a intuitivní Self energií, kterou často zatlačí do pozadí zkušenost, že v ní nejsme přijímáni svým prostředím. Časná vývojová traumata nebo deficity v nás zanechají zranění na duši a tuto bolest se snažíme vytěsnit mimo vědomí aktivitou našich protektivních částí, které se nám tím snaží zabezpečit v životě stabilitu, hodnotu a pocit přijetí. I navzdory jejich snaze se ale hlas zranění více či méně ozývá jako duševní či tělesná bolest. Proto jsou naše ochranné části, které dělíme na preventivní (manažery) a reaktivní (hasiče), neustále v akci. Manažerské části se snaží předcházet situacím, které by mohly vnitřní bolest (pocit nehodnoty, nemilovanosti, nerespektu, studu, …) spustit, a ty reaktivní zas dělají možné i nemožné, aby již aktivované negativní pocity co nejefektivněji dostaly mimo vědomí (alkoholem, sportem, nakupováním, kompulzivním chováním...) (Schwarz, 2020).
Na tělesné úrovni mají tedy naše ochranné části tendenci nás zpevnit, znecitlivět, odpojit, přehlušit emoční bolest jiným tématem či jinou bolestí... Dle tělesného přístupu IFS (Somatic IFS) mluví jazyk traumatu (exilované části či zraněného dítěte) hlavně jazykem nervového a endokrinního systému, obranné části se pak projevují čímkoli navenek efektivním a dovnitř znecitlivujícím: svalovým napětím, omezením dechu, znecitlivěním těla, racionalizací, senzorickým omezením (zhoršením sluchu, zraku, čichu, …) a mnoha jinými způsoby. Naše tělo je totiž velice kreativní (McConnell, 2020).
Oproti klasické medicíně, která se snaží zbavit problému, přináší psychosomatický přístup zásadní změnu paradigmatu: dovoluje si uchopit příznak jako informaci, která se snaží něco komunikovat. Příznak dává totiž úplně jiný smysl, když mu věnujeme pozornost. Zásadně se snažím příznak neinterpretovat a nedávat mu ani svůj, ani žádný obecně přisuzovaný význam, jak to často dělá různá populární psychosomatická literatura. Vnímám jazyk těla a duše jako velice symbolický a pro každého klienta specifický.
Protože se Janina bolest objevila i v průběhu našeho sezení, bylo možné s ní pracovat.
T: „Jano, zkuste prosím věnovat této bolesti pozornost a zvědavost. Chvíli ji pozorujte a vnímejte, co se děje v těle.“
J (Chvíli se zavřenýma očima pozoruje.): „Mám pocit, jako by mě někdo bodl nožem do zad, cítím sevření kolem dolních žeber a v žaludku.“
T: „Musí to být velice nepříjemné. Dovedla byste ale i tak ještě chvíli dát těmto pocitům pozornost a podpořit ji mírně prohloubeným dechem?“
J: „Cítím tíhu na prsou, smutek a bezmoc.“
T: „Jaké je to cítit bezmoc?“
J: „Hrozné. Napadá mě, co když je to nějaká vážná nemoc. Co bude s mými dětmi, kdyby se mi něco stalo. Neumím si představit, že by je manžel zvládl, že by zvládl Kájovy záchvaty, když nezvládá ani sám sebe. Mám strach, že by jim ublížil, kdybych je nemohla chránit. (Vnímám své překvapení, že nemluví o strachu z vlastní nemoci, bezmoci nebo smrti. Uvědomuji si, že jedna má část jí to moc nechce věřit, že by se primárně nebála sama o sebe.)
T: „Zdá se, že je to všechno jen na vás… To musí být opravdu tíživé, muset to zvládat všechno sama, mít na bedrech tuhle obrovskou zodpovědnost za své děti… Nejen o ně pečovat, ale ještě je i chránit před manželem… Máte tedy strach, nikoli o sebe, ale o své děti, kdyby se vám něco stalo.“
J: „Nevím, jak by to zvládly. Mám strach je nechat s manželem samotné i na pár hodin. Manžel Káju nezvládá, Kája ho někdy vyprovokuje tak, že mu bouchnou saze, a pak je agresivní, občas mu i jednu flákne.“
T: „Tak to chápu, že máte strach. Jak to kluci s tátou zvládají teď, co máte ty bolesti? Říkala jste, že i několikrát týdně si musíte odpoledne na pár hodin lehnout a nejste schopná nic dělat…“
J: „Teď je to nějaké jiné… Manžel je z toho nějaký zaražený, není zvyklý, že bych ležela a nezvládala běžný život. Už mi i třeba udělá čaj, když si řeknu, nebo mi namasíruje záda. Někdy ho musím požádat, aby něco udělal on, třeba řešil uklízečku nebo řemeslníky na zahradě. Je vidět, že se mu nechce, má z toho strach, není zvyklý, ale nakonec to nějak zvládne a funguje to... A pak je rád, že to udělal.“
T: „Takže i když je to pro oba těžké, daří se vám přesouvat část úkolů na manžela a on to nějak zvládá, i když to možná není pro něj komfortní a možná taky ne zcela podle vašich představ. Takže nakonec bolest přinesla i něco užitečného, manžel začal být víc funkční a možná vás i do budoucna trochu zbaví břemen. To by se možná bez vaší bolesti a skutečné bezmoci nikdy nepovedlo.“
Jana si postupně uvědomuje, jak manžela vlastně k ničemu nepouští, protože by to neudělal dost dobře. A jak dovede být kritická, když něco není přesně podle jejích představ, nebo když situace kolem dětí řeší „po chlapsku“. A že se možná o kluky příliš bojí a moc pečuje, i když by v jejich věku trochu chlapskosti v životě snesli i potřebovali.
Uvědomila si svou silnou manažerskou část, která chce všechno dělat správně, svou rozumnou část, která prahne po vědomostech a porozumění a děsí se neznámého a bezmoci, svou kritickou část, která dovede být pěkně nepříjemná k ní i druhým, když není všechno správně a dokonale opečovávané. A za tím vším našla své dvě dětské zraněné části: jednu z doby, kdy byla hodně malá, pro kterou tam nikdy nebyl nikdo blízký, a pak jednu z doby kolem deseti let, kdy příliš brzy musela převzít odpovědnost: za sebe, za mámu, která pila, za čest jejich rodiny.
Po dvou letech terapie už tyto své části zná a zná i své Self, i když její složitý život často přitáhne její ochranné části do akce. Ty části ale už zná a umí o ně pečovat, stejně jako o své zraněné dětské části. Velmi zlehka manželovi předává kompetence a začíná důvěřovat i jeho hřmotné mužské energii, kterou ale musí pořád krotit. S Janou se začíná dostávat do rovnováhy i její rodinný systém.
Bolest zad se pořád občas objevuje, ale už jí rozumí a neděsí se jí, dovede ji vnímat jako nepříjemnost, která se jí ale snaží pomoct v tom, aby o sebe víc pečovala. Když přichází na terapii, sedí klidně, stabilně a bez propletených nohou, má pevnější hlas i oční kontakt a se zdravotními obavami se ozve jen velice zřídka, obvykle když už je potřeba opravdu něco řešit.
V práci se Janě daří postavit se za sebe a říkat NE i tam, kde by toho předtím nebyla schopná. Například na poslední chvíli zrušit přednášku, když organizátor nevyhověl jejím zásadním požadavkům.
ZÁVĚRY
Závěr 1: Co přináší (měla by přinést) psychosomatická terapie klientovi.
Zejména lékaři mají tendenci očekávat, že léčba má pacientovi/klientovi přinést úlevu od potíží, tedy odstranění tělesného příznaku. I v psychosomatice se často setkáváme s tímto záměrem. V kontextu biologického porozumění je ale tělesný příznak velmi často projevem klientova vnitřního konfliktu, jeho obrany nebo části, somatickou řečí jeho strategie nebo fyziologického adaptačního mechanismu, takže vnímám potřebu mu rozumět, ne se ho nutně zbavit. Tohle porozumění považuji za nejdůležitější pro další proces klienta, protože dovede významně snížit jeho úzkost z příznaku a umožní mu dívat se na něj bez strachu a se zvědavostí. Často ho dokonce dovede vnímat nejen jako cennou informaci, ale i jako svého pomocníka a ochránce, či jako světlo majáku na cestě k sobě.
Možnost vnímat nepříjemné projevy svých částí s laskavostí, soucitem a porozuměním vytváří pole bezpečí pro rozvinutí jeho procesu a vyléčení svých starých zranění či deficitů.
Za velmi důležitý v terapii vnímám i posun od vnímání těla jako objektu (předmětu), který se svévolně kazí a ohrožuje nás nemocemi a smrtí, k jeho vnímaní jako subjektu, tedy tělesného vyjádření svého Já, kterým cítíme a prožíváme. V psychosomatické terapii se s klientem snažíme uchopit tělesné pocity jako prožitky a najít pro ně ten správný význam nebo pociťovaný smysl (felt sense). Když se klientovi v terapii povede přivlastnit si zpět tělo, najít v něm pocitové zdroje opory a v příznacích aspekty svého prožívání, máme do velké míry vyhráno.
Závěr 2: Co přináší psychosomatická terapie terapeutovi
Musím přiznat, že i když jsem absolvovala mnoho hodin výcviků a sebezkušenosti a načetla jsem stovky knih a článků, největší posun v mé práci a porozumění přinesla právě práce s klientem. A to často proto, že teorie, poučky i zkušenosti jiných v praxi nezřídka nefungují tak, jak bychom chtěli a očekávali. Realita nás učí neočekávat, jen přijmout to, co přichází a pracovat s tím v kontextu klientova záměru.
S každým klientem přichází nová zkušenost, nové porozumění a nové setkání, každá práce posouvá někam dál.
Ale nejvíc ze všeho mě tato zkušenost vede (často i proti mé vůli) k práci na sobě. Vždy, když si mé ego myslí, že jsem na nějaké úrovni osobnostní a terapeutické skoro-dokonalosti, vstoupí na terapeutickou scénu nějaký protipřenos, kdy si se skřípajícími zuby musím uvědomit, že jsem stále jen člověk, stále mám kus ega a i své části, které dovedou klienti někdy pořádně poškádlit.
Denně si v terapiích připomínám, že není možné v procesu klienta nic očekávat, předvídat a interpretovat, protože jediným odborníkem na život a zdraví klienta je klient sám. Jen on sám může porozumět symbolice a významu jeho potíží či nemoci, i když my jako „odborníci na zdraví“ můžeme mít pocit, že máme skvělé vhledy a interpretace, které nám dávají smysl.
A že každý klient je ve své dispozici a životní zkušenosti úplně jiný, že není žádná norma, do které je možné a ani potřebné každého „nacpat“, jak se nám to západní medicína snaží vnutit. Jsem přesvědčená, že neschopnost západní medicíny vnímat biologickou rozdílnost lidí a vliv adaptačních mechanismů na jejich biologii je velkou součástí toho, proč má teď v podstatě každý nějakou „diagnózu“ (viz narůstající počet dyslipidemií, anemií či hypertenzí). Jsem přesvědčená, že nemalá část „nemocí“ souvisí jen se špatně nastavenou normou.
Závěr 3: Tělo v psychoterapii
Jsem stále více přesvědčená, že tělo je tím nástrojem, který cítí. Že mozek je jen jakýmsi centrálním instrumentem, který integruje vjemy s porozuměním a na základě našich zkušeností a vytvořeného individuálního hodnotového systému je interpretuje a dává jim specifický smysl. Proto psychosomatický přístup nevnímám jako jednosměrnou kauzalitu. S narůstající zkušeností se naopak tato kauzalita spíše otáčí nebo, ještě lépe řečeno, není tam žádná jednosměrná kauzalita. Je to jen různá forma interpretace téhož.
Stephen Porges ve své polyvagální teorii přinesl pojem „neurocepce“ jako pojem pro vnímání odlišným mechanismem než známými senzorickými orgány či receptory. V jeho pojetí jde o komplexní vjem bezpečí či ohrožení, vedený vagovým systémem, ale vnímaný zřejmě komplexní pletení v oblasti srdce (nebo spíše komplexně v oblasti hlavy a hrudníku). Tuto teorii potvrzují i výzkumy Heart Math institutu: srdeční nervová pleteň je zřejmě jakýmsi senzorem, vnímajícím sociální a vztahové napojení, či prožívání bezpečí a ohrožení ve vztahu.
Je velmi pravděpodobné, že podobnou funkci má i enterický (střevní) nervový systém, který nám ve spojení se systémem střevního mikrobiomu přináší informace o prožívaném bezpečí či ohrožení ve světě obecně. A zřejmě máme i další takové univerzální senzorické pleteně (možná také propojené s dalšími mikrobiomy našeho těla), které přinášejí komplexní vjemy o našem instinktivním či intuitivním prožívání a jejichž vjemy jsou následně převáděny do mozku či prodloužené míchy k dalšímu zpracování. Myslím, že další poznatky o tom, jak naše těla dovedou prožívat a cítit, ještě přinesou mnoho překvapení a zvratů.
ÚPLNÝ ZÁVĚR
Zdá se, že současné poznání na poli psychofyziologie, epigenetiky, sociální biologie komplexních biologických systémů či behaviorální epigenomiky posouvá porozumění našemu tělu, prožívání a psychice do úplně nového rozměru. Zřejmě bude potřeba uchopit zdraví a nemoci daleko komplexněji, od úplně nového začátku a změny paradigmat. Změnit rigidní pohled západní medicíny, orientovaný na detail a poruchu, ale nebude snadné. Držme si palce, ať se to alespoň částečně povede.
Tímto bych chtěla moc poděkovat své supervizorce MUDr. Barboře Danielové za laskavé a trpělivé vedení v přípravě na psychosomatickou atestaci i za její velkou podporu pro mé někdy příliš složité a komplexní náhledy na svět a zdraví.
Do redakce přišlo 27.8.2025
Zařazeno po recenzním řízení a po úpravách 25.9.2025
Konflikt zájmů není znám.
POUŽITÁ LITERATURA
1. Bachratá, L.: Epigenetika: Jak prostředí a životní zkušenosti ovlivňují naši osobnost, chování, sociální roli a nemoci. PSYCHOSOM 2024; 22 (2), PP. 102- 115
2. Bodynamic International. Somatic Developmental Psychology. Theory. Bodynamic.com [online]. [cit. 2025-08-20]. Dostupné z: https://www.bodynamic.com/theory/
3. Faden J., Leonard D., O'Reardon J., Hanson R. Obesity as a defense mechanism. Int J Surg Case Rep. 2013;4(1):127-9. doi: 10.1016/j.ijscr.2012.10.011. Epub 2012 Oct 26. PMID: 23201618; PMCID: PMC3537963.
4. Fink G et al.: Stress Science: Neuroendocrinology. Elsevier Inc., Oxford, UK, 2010.
5. Guerrero T.P., Fickel J., Benheiem S., Weyrich A., Johns P., Epigenomics and gene regulation in mammalian social systems. Current Zoology, 2020 Jun, 66(3), 307-319.
6. HeartMath Institute, Research, Science of the Hearth. HearthMath.org [online]. [cit. 2025-08-20]. Dostupné z: https://www.heartmath.org/research/science-of-the-heart/
7. Hough L.B. Histamine Actions in the Central Nervous System. V: Siegel G.J., Agranoff B.W., Albers R.W., et al., editors. Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. 6th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. Získané z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK28245/
8. Kováč, Ladislav: Konec lidské evoluce. Život v závěrečném věku. Pavel Mervart, 2017. ISBN 978-80-7465-224-0.
9. McConnell S.: Somatic Internal Family Systems Therapy. Awareness, Breath, Resonance, Movement, and Touch in Practice. North Atlantic Books, 2020, Berkeley, USA.
10. McCraty R.: SCIENCE OF THE HEART. Exploring the Role of the Heart in Human Performance. Volume 2. HearthMath Institute, 2015, Boulder Creek, USA.
11. Macnaughton I: Body, Breath & Consciousness. North Atlantic Books, Berkeley, USA, 2004.
12. Monaco A., Choi D., Uzun S., Maitland A., Riley B. Association of mast-cell-related conditions with hypermobile syndromes: a review of the literature. Immunol Res. 2022 Aug;70(4):419-431. doi: 10.1007/s12026-022-09280-1. Epub 2022 Apr 21. PMID: 35449490; PMCID: PMC9022617.
13. Moore, D.S.: The Developing Genome: An Introduction to Behavioral Epigenetics. Oxford University Press, 2015, New York, USA
14. Porges S.W.: The Polyvagal Theory. Neurophysiological Foundations of Emotions, Atachment, Communication, Self-Regulation. W.W.Norton&Company, New York, 2010.
15. RUPPERT F. Symbióza a autonomie: traumata z narušeného systému rodinných vazeb. Vyd. 1. Praha: Portál, 2011. 270 s. Spektrum. ISBN 978-80-262-0004-8.
16. Sapolsky R.M. Chování: biologie člověka v dobrém i ve zlém. První vydání v českém jazyce. Praha: Dokořán, 2019. 733 stran. Zip; svazek 68. ISBN 978-80-7363-947-1.
17. Schroeder K., Schuler B.R., Kobulsky J.M., Sarwer D.B. The association between adverse childhood experiences and childhood obesity: A systematic review. Obesity Reviews. 2021; 22:e13204. https://doi.org/10.1111/obr.13204
18. Schwarz R.D., Sweezy M.: Internal Family systems Therapy. Second Edition. The Guilford Press, New York, 2020.
19. Stautonová Tree: Bodypsychoterapie. Maitrea, 2014, Praha. ISBN 978-80-87249-66-6.
20. Pailhez G., Castano J., Rosado S., Del Mar Ballester M, Vendrell C, Mallorquí-Baqué N, Baeza-Velasco C., Bulbena A.: Joint Hypermobility, Anxiety and Psychosomatics. The New Neurocennective Phenotype. PP 147-172, In: A Fresh look at Anxiety, edited by Federico Durbano. In Tech, 2015, Rijeka, Croatia.
MUDr. Lenka Bachratá
všeobecná praktická lékařka
Mind&Body zdravotné centrum, Bratislava, Slovensko
INFORMACE O AUTORCE: MUDr. Lenka Bachratá je praktická lékařka pro dospělé a psychoterapeutka, působící v psychosomaticky zaměřeném zdravotním centru Mind&Body v Bratislavě. V současnosti je v přípravě na psychosomatickou atestaci, ale psychosomatický a komplexní mezioborový pohled na zdraví a nemoci je její vášní již dlouhá léta.
Web7master s.r.o.