PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: DYNAMIKA INTERSUBJEKTIVNÍHO PROSTORU BĚHEM PSYCHOTERAPIE

Občas se setkávám během supervizí s otázkou, jak pojmout naše nejhlubší já, naší jádrovou identitu, která se během analýzy zřejmě nemění, spíše se někdy mění pod vlivem extrémních situací, prožitků smrti či transcendentálních meditací. Tradiční odpověď, že jde o genetický kód či o vývoj, o postupnou transformaci individuální tělesnosti do psychiky (Damasio), mě zcela neuspokojuje.

Zastávám spíše pojetí, že je člověk mikrokosmem, ve kterém je obsaženo vše. Jako v obrovské mozaice jsou pod vlivem předporodního i poporodního vývoje a zevních vlivů aktivovány jen určité možnosti, vznikne určitý obraz, individuální konstelace, která přetrvává až do smrti, i když je možno aktivovat ladem ležící možnosti. Podobná situace se nalézá i na další, interpersonální úrovni.
Interpersonální prostor mezi pacientem a analytikem poskytuje možnost realizace i vyzkoušení nejrůznějších způsobů vzájemné interakce, jakož i prostor pro ventilaci aktuálních i tabuizovaných témat.
Tato nabídka volné asociace v individuální terapii a volné interakce ve skupinové psychoterapii není nikdy plně dosažitelná. Ač žádoucí vyvolává u pacientů strach jak z reakce analytika/skupiny, tak i ze ztráty sebekontroly, sebejistoty, resp. ze zpochybnění vlastního sebeobrazu, sebe-reprezentace, self.
Proto dochází během vzájemné interakce a komunikace k víceméně nevědomému procesu vyjednávání norem, které rozhodují o tom, jakým způsobem spolu jednáme a jak ne, jaká témata jsou důležitá a jaká jsou opomíjena. To by měl mít analytik stále na mysli, když se zabývá tím, co mu pacient „nabízí“ a co tím skrývá. To může být neseno různými motivacemi, např. vyhnout se něčemu důležitějšímu či bolestnějšímu, vyhnout se kritice studu či vině, ale může jít i o testování analytika, zda se nechá povrchním rozhovorem svést na scestí, tedy o otázku, zda se o něj opravdu zajímá, nebo jen dává přednost hovoru o denních starostech, jindy zas se obává nedostatečné terapeutovy resilience. Ale i analytik má „slabá“ místa, přijme např. nabídku racionální diskuse, aby se vyhnul příliš osobnímu kontaktu. Společně vyjednané normy zajišťují pocit jistoty. Odpor proti znejišťujícím tématům či znejišťujícímu způsobu kontaktu je vždy oboustranný, když např. ono nabízené je i pro analytika příjemnější nežli to, čemu se oba vyhýbají. Někdy může dokonce převážit i odpor ze strany analytika. Tak řekla jednou jedna mladá pacientka mladému psychoanalytikovi, že je velmi atraktivní a sexy, na což nebyl schopen reagovat, a v následné supervizi trval na tom, že ač je pacientka velmi atraktivní, žádné erotické pohnutky k ní necítí (což se u něj opakovalo i u jiných atraktivních pacientek). Sám tudíž instaloval interakční normu, že se o možnosti erotického vztahu nemá hovořit. Intersubjektivní normy chrání stabilitu osobnosti, zejména sebeúctu před znejistěním.
Na výše popsané lze pohlédnout z hlediska přenosu a protipřenosu, když chápeme přenos jako sice maladaptivní, avšak důvěrně známý, jistý interpersonální vzorec chování, který, byť oklikou, uspokojuje naše potřeby. Během analýzy se rozvíjí přenos pacienta na analytika a jeho protipřenos, avšak i přenos analytika na pacienta a jeho protipřenos. Pacient tudíž neopakuje „čistý“ přenos, nýbrž reaguje zároveň i na přenos terapeuta, to jest jeho osobnost, výsledný vztah je tudíž jedinečný a nový (D. Orange). Zjednodušeně řečeno, reaguje pacient svým specifickým způsobem (přenosem) na analytika (to jest i na jeho přenos). Analytik se musí zabývat tím, co převažuje: jde o typický pacientův přenos, či reaguje pacient převážně na něj, na přenos analytika, který to tak nevnímá a připisuje to pacientovu přenosu, pak neanalyzuje jeho přenos, nýbrž reakci na sebe sama, své zrcadlo. Jde o zrcadlo, nebo o projekci své subjektivity do pacienta? V širokém pojetí je naše vnímání světa/pacienta naším subjektivním výtvorem, sebou samým, to je třeba mít stále na mysli.
Smysl analýzy přenosu nezáleží jen v náhledu, že pacient pokládá svojí starou zkušenost jako fólii na nové vztahy, což je deformuje a vede ke konfliktům, nýbrž koneckonců v tom, že jeho oslabení až „rozpuštění“ přenosu na obou stranách vede k autentickému setkání, ve kterém se teprve může uskutečnit nová možnost vzájemnosti, nová zkušenost. Takový bezpřenosový vztah je vzdáleným ideálem (objektivity) a vyskytuje se jen v některých momentech, momentech setkání (D. Stern). Umění psychoanalytika záleží v umožnění, resp. navození autentické interakce. Ta je zároveň podmínkou i cílem psychoanalytické psychoterapie. Jinými slovy je záhodno vytvořit takový intersubjektivní prostor, který umožní v otevřeném dialogu s analytikem (vzájemné směně, vzájemném obohacení) individuální volbu způsobu nalezení své vlastní, méně destruktivní cesty, slovy S. Mitchela. Dle něj jde o navození takového intersubjektivního prostoru, ve kterém se uskuteční „empatické spojení“. A zde musí být opět analytik o krok dále a pracovat na svém odporu, např. strachu z bezprostředního spojení, ze spontánního setkání, aby toto spojení umožnil. To implikuje myšlenku, že se změna musí napřed udát u analytika.
Mně se osvědčilo představit si i v sobě samém prostor – je to to samé jako porozumění? – který musím otevřít, abych umožnil pacientovi realizovat interakce a dotknout se témat, kterých se doposud neodvážil. Mohli byste namítnout, že analytik má být pomocí své volné nezaujaté pozornosti otevřen všemu. Přesto se během analýzy často pomalu derou na povrch určité staré zážitky, reakce či témata, nároky či přání vůči analytikovi, která je třeba nejen rozpoznat, nýbrž se jim i otevřít, ač to může být pro analytika nepříjemné až bolestné. (Opačný příklad nežli předcházející: Pacientka si přeje blízkost, oporu a akceptaci a terapeut ji vnímá skrze prizma vlastního odporu jako přání po erotickém kontaktu, jako oidipální problematiku.) Zde si často kladu otázku, zda je možná volně plující pozornost, či zda jsme my lidé intencionální bytosti, které se vždy na něco zaměřují, něco očekávají či chtějí, což se může míjet s intencí pacienta.
Během analýzy je vždy aktivován následkem určité interakční situace či tématu nevyřešený problém analytika. Otázka je, zdali ho pacienti vytuší a přejí si interakci na stejné úrovni. Aby nedošlo k enactementu, je třeba, aby si analytik svůj přenos a protipřenos nejen uvědomil, nýbrž aby řešil svůj problém již během analýzy (ale i mimo ni). Tak jeden velmi aktivní psychoterapeut nevydržel, zvláště u depresivních pacientek, držet svoji aktivitu na uzdě, dával jim rady, když si o ně řekly, nesnesl delší mlčenlivé pauzy, a tím podporoval jejich pasivitu. V supervizi šlo o to se naučit nechat věci být a důvěřovat dynamice psychoterapeutického procesu.
Uznání role vlastní problematiky, a vůbec subjektivita a vulnerabilita analytika jsou totiž ubikviterní komponenty terapeutického procesu. Když není analytik dříve nebo později emočně zasažen situací, kterou neočekával, tak se analýza pacienta nezdaří. V určitých fázích analýzy se stávají oba pacienty. A dále: analytické intervence, které silně emočně zapůsobí na pacienta, pocházejí z psychické práce na konfliktech analytika. Jak řečeno, musí tudíž analytik pracovat již během analytické práce i mimo ni na řešení příslušného vlastního problému, jeho uvědomění nestačí.
Zatím jsem pojednával o prostoru, v kterém probíhá víceméně autentická interakce. Neméně důležitý je dostatečný prostor pro připuštění témat, která jsou často spojena se strachem, studem, vinou či traumatizací. I ty se mohou dotknout nezpracovaných zážitků analytika. (Tato dvě těžiště připomínají dynamiku vývoje dítěte. Tam jde o zvnitřnění interakcí: jak rodiče jednali s dítětem, tak ono jedná se sebou i s ostatními, a zároveň probíhá identifikace a zvnitřnění pohledu rodičů na sebe: jak mě vidí, jak se zračím v očích matky (Kohut), tak se budu sám vnímat.)
V této souvislosti je možno se ptát, zda se dynamická psychoterapie a psychoanalýza vyhýbá některým důležitým tématům, či je dokonce tabuizuje. S tím jsem se setkával nejen u sebe samotného, nýbrž i na psychoanalytických kongresech, v diskusích a supervizích mladých adeptů psychoanalýzy.
Málokdy se teoreticky i prakticky zabýváme smyslem života a hodnotami, dle kterých analyzant žije a které opomíjí. Jsou částí systému já/self, či spíše nadjá a selfideál? –jde též o etický aspekt. Tak se např. analyticky orientovaný psychoterapeut těšil z toho, když mu pacient řekl, jak je úlevné konečně s někým hovořit o své nevěře, tragédii, jež vedla k rozpadu rodiny. Téma věrnosti a odpovědnosti zůstalo nedotčeno zřejmě z toho důvodu, že by to mohl pacient vnímat jako moralizování. Zjednodušeně řečeno, jde o palčivou otázku, často spojenou s nevědomým pocitem viny, zda jsem se nezpronevěřil svému životu, životu v pravdě a lásce (slovy Václava Havla), svým možnostem, svému poslání.
Téma vůle přenechávají analytici kognitivně-behaviorálním terapeutům, ač s ní počítají, když jde o to, aby pacient překonal odpor proti transferu nabytého náhledu do života. Martin Mahler by asi dal přednost pojmu odvaha, odvážit se chovat jinak než doposud.
Podobně se nezabývají analytici rolí víry vůbec a vírou v uzdravení, ač je prokazatelně velmi účinná. Myslím si, že by měl analytik myslet na to, zda pacient opravdu věří v úzdravnou účinnost víry v nový náhled na svůj život a z něj vyvěrající přesvědčení, že jeho realizace, např. změna jeho hodnot, dle kterých žil, a nový životní smysl vede k úzdravě. Ne nadarmo prohlásil Otto Kernberg, že interpretace je jen tehdy hodna svého jména, když na pacienta silně emočně zapůsobí a povede k tomu, že něco podstatného ve svém životě změní. Intelektuální a distancovaný postoj k novým interpretacím a vhledům do vlastní osobnosti coby zajímavý výlet do vlastního nevědomí nebude mít mutativní efekt. Někdy jsem měl dojem, že jde některým analytikům více o hlubinnou analýzu celé osobnosti než o její uzdravení. Jak to souvisí s vírou? Ta má silný hojivý potenciál, podporuje sebeúzdravné síly organismu.
Během supervizí i balintovských skupin mě překvapuje, jak zřídka se zabýváme tématem lásky a obranami proti vyjádření přání po láskyplnosti, daleko častěji šlo, zvl. s odkazem na S. Freuda, o obrany proti sexualitě, později i agresivitě či komplexu méněcennosti u narcismu. To souvisí samozřejmě s dobou, ve které žijeme a co ta která společnost potlačuje. Zvláště zde by měla být psychoanalýza revoluční, znepokojující. Dnes, v době důrazu na výkon, rivalitu, prosazení se a zviditelnění, a zároveň době velké nejistoty a zjitřené agresivity, se zdá, že na lásku není čas, to slovo je částečně zprofanované, a tak se o tom raději ani nemluví. Projevit ji je velkým rizikem, bývá to spojeno s traumatem, se zklamáním, s narcistickým zraněním a se slabostí v protikladu k perfektnímu životnímu stylu. A jak má reagovat analytik, když ji pacient projeví vůči němu? Jak se jí otevřít, jak o ní hovořit, aniž by došlo k svádění, spoluagování či traumatizaci pacientky? A dále: Je láskyplný postoj a vztah analytika k pacientovi již výrazem spoluagování, či je takovéto přání pacienta legitimní? Dokonce podmínkou úspěšné analýzy?
Více pozornosti by měla psychoanalýza věnovat i jiným (podobným) tématům, které pro sebe reklamuje spirituální přístup v psychoterapii i v medicíně vůbec, jako je vděčnost, odpuštění, skromnost a pokora, pokání apod. Proč „měla“? Protože jde, spolu s láskou a vírou, o stavy vědomí, resp. postoje, které mají úzdravný, homeostatický účinek.
Do redakce přišlo 8.6.2025

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0