Reflexe

ŠIMEK J.: HRANICE PSYCHOSOMATIKY

imekPsychosomatika je velmi zvláštní medicínský obor. Existuje již více než osmdesát let, přesto není shoda v tom, co je jeho obsahem, jaké by zde měly být pracovní metody. Dokonce se diskutuje o tom, jak má psychosomatika existovat, zda má být zvláštním medicínským oborem, nebo součástí myšlení a práce každého lékaře. Přesto zde stále je a nezdá se, že by se blížil její zánik. Vysvětlení těchto zvláštností je jednoduché. Psychosomatika vznikla jako protiváha dvěma trendům v současné medicíně. Narůstající specializaci a znevažování všeho, co nelze doložit vědeckým výzkumem.


Specializace lékařů narůstá ze srozumitelných důvodů. Čím hlouběji do lidských orgánů a tkání pronikáme, tím je přesnější diagnostika a účinnější léčba. Poznatků je ale dnes v medicíně tolik, že jeden lékař může zvládnout skutečně jen jejich část. I organizačně, tím, že shromáždíme nemocné se stejnou chorobou na jedno místo, ušetříme prostředky a zefektivníme medicínskou péči. Znevažování všeho, co nelze doložit vědeckým výzkumem, je tradiční součástí vědeckého poznávání světa, a navíc musíme připustit, že objektivizace a materializace poznávání lidského těla, při současném znevažování všeho ostatního, zásadním způsobem pomohly rozvoji medicíny. Specializace a důraz na vědeckost tedy patří k základním pilířům současné medicíny.
Oba trendy ale mají své meze. Specializace selhává všude tam, kde má pacient více nemocných orgánů. To se často stává u chronických nemocných, ale především je polymorbidita běžná ve stáří. Obě skupiny pacientů postupně narůstají. Problém je v tom, že různé nemoci si žádají různá, někdy ne zcela slučitelná léčebná a režimová opatření, a specialisté se pak ve svých doporučeních rozcházejí. Je potřeba někoho, kdo pacientovi poradí, jak se zachovat. Tuto roli má tradičně všeobecné lékařství.
Vědecké základy medicíny také nefungují bez omezení. Úspěšně je léčeno vše, co je možné vyřešit zásahem v hmotném těle. Zdaleka ne všechno je ale možné tak jednoduše vyřešit. Psychická rozlada nebo dokonce beznaděj až zoufalství účinnost léčby snižuje. Člověk žije ve své komunitě a má nějaké životní plány, nemoc často obojí narušuje, a tím se přes psychické rozlady vytváří bludný kruh. Jsou dokonce choroby, na jejichž vzniku, nebo aspoň udržování se výrazně podílí sociální a psychické problémy. Zásah v těle má pak jen omezený účinek.
Když má lékař poradit pacientovi, co si počít s rozpornými doporučeními specialistů, kontrolované studie a statistika moc nepomohou. Pacientovi v rozpadajícím se manželství také nepomůže statistika rozvodovosti a znalost hormonálních souvislostí deprese a zlosti. V těchto situacích nezbývá než nechat zobecnění a statistiku pro tu chvíli stranou a věnovat se individualitě a subjektivitě nemocného člověka.
Všude mimo medicínu můžeme na kontrolované studie a statistiku zapomenout. Všechno, co pomůže člověka zklidnit a nasměrovat někam, kde bude lépe, je dobré. Medicína ale stojí na vědeckých základech a většina jejích úspěchů je bez vědeckého poznání nemyslitelná. Vše, co se dostane do rozporu s vědeckými poznatky, může pacienta poškodit, v lepším případě zablokovat postup léčby. Protiváha proti zmíněným trendům v medicíně nemůže proto vycházet z odporu, či dokonce z potírání jejích vědeckých základů. Psychosomatická medicína jako protiváha tedy nemůže být protikladem, ale musí být nadstavbou nad objektivizující vědou. A v tom je její základní problém. Dělat takovou nadstavbovou protiváhu specializaci a zdravou protiváhu znevažování vědecky nedostatečně doložených fenoménů je velmi obtížný úkol.
Nadstavba nad vědeckou medicínou vychází v psychosomatické medicíně z respektu k jedinečnému člověku a k jeho subjektivitě. Jedinečné a obecné jsou sice dvě stránky jedné mince, věda si ale vystačí s tím obecným. Biologicky vzdělaný lékař ani jeho pacient vyrostlý v konzumním světě nemusí cítit potřebu čehokoliv navíc. Pro oba může být medicína něco jako servis či opravna těla. A stejně jako při opravě automobilu není důležité, jak se cítí jeho majitel, nemusejí se zajímat o to, co prožívá majitel těla. Medicína založená na důkazech je uzavřeným myšlenkovým systémem (ideologií, jazykovou hrou), který nepotřebuje podněty zvenčí. Oba tedy mohou vidět nabídku psychosomatické medicíny jako zbytečné narušování zaběhaných postupů opravy těla. Proto psychosomatická medicína od počátku je a dosud zůstává nabídkou, kterou lékaři a jejich pacienti mohou, ale také nemusejí přijmout. A zde je důvod, proč můžeme sice snít o tom, že jednou bude takto pojímat medicínu většina lékařů, dnes ale nezbývá než budovat obor, ve kterém pracují zdravotníci, jejichž specializací je vlastně jakási „nespecializace“. A unést, že spousta lidí i mezi námi nepochopí v čem ta „nespecializace“ spočívá.
Rezignace na specializaci typickou pro vědeckou medicínu tedy nevychází z odporu proti obecnému (vědeckému) v lidském poznávání, ale v opakovaných poukazech na druhou stránku mince. Základní ideologií (v širokém slova smyslu, podobně jako je věda ideologií) psychosomatické medicíny je tedy trvání na tom, že aplikaci obecných principů (vědeckých) je nutné systematicky doplňovat respektem k individualitě a subjektivitě nemocného. Zde se psychosomatická medicína setkává s nejmodernějšími trendy v lékařské etice. Důraz na práva pacientů a na oprávnění jejich subjektivity v lékařské etice vnímají ale mnozí lékaři jako opačný extrém k jejich důrazu na vědeckou ideologii. Nutno připustit, že tak jsou někdy tyto zásady představovány aktivisty, kteří tím nepříliš šťastně chrání zájmy pacientů. Zde je jeden z důvodů, proč se někdy nároky moderní lékařské etiky stávají bojištěm mezi vědou a etikou. Psychosomatická medicína může sehrát dost zásadní roli „mírotvorce“ v této oblasti, právě svou ideologií dvou stránek mince. A může nacházet empirické doklady oprávněnosti své ideologie.
Z dosud řečeného bychom mohli vyvozovat, že psychosomatický přístup nemá žádné hranice, vždyť jde o bezbřehé zdůrazňování potřeby vyvažovat to obecné ohledy k jedinci. Není tomu tak. Psychosomatická medicína se pohybuje v kontextech, které se rozvinuly dávno před jejím vznikem. A kontexty, ve kterých se člověk pohybuje, je rozumné respektovat. Vyhneme se tím spoustě zbytečných komplikací. Kromě toho se každý obor vymezuje v určitých daných kontextech a jejich pomíjení vede i k problémům s definicí sama sebe. V jakých kontextech se tedy psychosomatická medicína pohybuje?
V první řadě již z názvu je patrné, že základním kontextem je medicína. Může se nám to sebevíc nelíbit, ale na vědě postavená medicína naší civilizace dala vznik i psychosomatické medicíně. Bez tohoto zakotvení sice můžeme hovořit o psychosomatickém přístupu, koncepci, léčení či léčitelství. Ale co je psyché, duše, a co soma, tělo? V naší civilizaci jde o pojmy se staletou tradicí a bylo by velmi neseriózní toto nerespektovat. A jsme zpět u současné medicíny postavené na vědě. Psychosomatický problém vznikl tak, že moderní vědy studovaly obě oblasti zvlášť a nyní si nevíme rady s jejich propojením. Základním prostorem, v kterém se psychosomatická medicína pohybuje, tedy zůstává prostor na vědě postavené medicíny. Ta samozřejmě má své hranice.
Hranice současné medicíny nejsou zcela ostré. Vše, co je vědecky neprokazatelné, je vždy podezřelé. Co je v rozporu s vědeckým rozuměním lidskému tělu, je již jednoznačně za hranicemi. Šedá zóna se týká toho, co nebylo prokázáno. Jak tomu v šedých zónách bývá, i zde je spousta nejasností. Neshodneme se, co znamená řádný vědecký důkaz. Například účinek psychoterapie někdo považuje za prokázaný, jsou vědci, kteří se domnívají, že důkazy účinnosti psychoterapie jsou stále slabé. Není shoda v tom, zda přece jen nejsou přijatelné některé metody, které jsou v rozporu s vědeckým rozuměním lidskému tělu, například homeopatie. Důvodem pro to, že psychoterapie a v mnoha státech i homeopatie jsou součástí medicíny, nejsou teoretické, ale pragmatické. Lidé si to žádají, zkušenost ukazuje, že nějaký efekt mají, a obě metody jsou podstatně lacinější než většina ostatních.
Neostrost hranic ale neznamená, že si můžeme dovolit je nerespektovat. Bylo by možné říci, že existují obecné zákony hranic. V psychoterapii s nimi máme bohaté zkušenosti. Dobrým literárním příkladem je kniha „Lži na pohovce“ od amerického psychoanalytika Irvina Yaloma. Hlavní hrdina románu, psychoanalytik, se rozhodne testovat hranice psychoanalytického settingu. Začne ale experimentovat ve chvíli, kdy do terapie přichází pacientka s promyšleným úmyslem zničit jeho kariéru právě tím, že jej do překročení hranic zmanipuluje, a pak veřejně zostudí. Loudí z něj osobnější přístup a fyzické dotyky, s cílem jej svést. Psychoanalytik si je ale stále vědom uznaných hranic a překračuje je s plným vědomím, což umožní, že svá přestoupení má plně pod kontrolou. Ke svedení nedojde. Podobně v medicíně respektování vědeckého/nevědeckého vede k tomu, že víme, kde se pohybujeme, a je jen malé riziko, že hranice překročíme tak, že již nebude návratu. Týká se to medicíny celé, která přežívá ve své funkční podobě právě tím, že zná své hranice (i když jsou překračovány), i psychosomatické medicíny, která ať chce nebo ne, ať si je toho vědoma nebo ne, zůstává součástí medicíny. Mimo medicínu by se totiž smysl celého našeho podniku rozplynul.
Druhým kontextem, ve kterém se pohybuje psychosomatická medicína, je psychoterapie. V rozlišování obecné – jedinečné postupuje psychoterapie obráceně než věda. Základnou je jedinečnost pacienta a zkušenost pacienta a terapeuta, odtud jsou odvíjeny obecné zákonitosti. Nicméně zobecnitelnost a nerozpornost s vědeckým rozuměním člověku jsou zde také důležitými základy. Behaviorální psychologie zůstala ortodoxně vědecká, pracuje důsledně s experimenty a se statistikou, s jejím rozvojem se ale stále zřetelněji vyjevovaly meze této metodologie. Psychoanalysa vychází od zkušenosti, kterou dle možností zobecňuje. Její teoretické koncepty stojí do značné míry na spekulaci (podobně jako filosofie), proto jsou (podobně jako ve filosofii) vždy znovu reformulovány a obohacovány. Ostatní psychoterapeutické školy postupují podobně. Psychoanalýza vnesla sice spor do psychologických věd, ten ale nakonec vyústil do zjištění, že také zde jde o dvě stránky stejné mince.
Hranice psychoterapie jsou proto postaveny trochu jinak než hranice medicíny postavené na vědě. Psychoterapie se podstatně více, dokonce místy programově pohybuje v šedé zóně. Její základní obhajoba spočívá v tom, že pohyb v šedé zóně není dán neochotou, ale nemožností zjednodušit některé stánky lidské psychiky tak, aby bylo možné zde vzniklé koncepty empiricky se vší důsledností testovat.
Fyzioterapie se zabývá především lidským tělem, její hranice by měly být obdobné jako vědecké medicíny. Háček je v tom, že fyzioterapie pracuje často s tělem jako celkem a nezřídka vychází ze zkušenosti, kterou se pak pokouší empiricky verifikovat. Klasickým příkladem v české fyzioterapii je Mojžíšové metoda léčení neplodnosti. Zkušenosti a statistika potvrdily, že je metoda funkční, ale ve hře je zřejmě více mechanismů, a proto všechny pokusy o vědecké sjednocení budí rozpaky. Z těchto důvodů se i fyzioterapie pohybuje v šedé zóně více než ostatní medicínské obory.
Nyní si můžeme položit otázku, kde jsou vlastní hranice psychosomatické medicíny. Co tedy je její nutnou součástí, co stojí na hranicích v naší šedé zóně, a co můžeme ještě tolerovat, ale již to stojí za hranicemi.
Díky zásadní neslučitelnosti jazyků medicíny těla a medicíny duše, a také sociologických konceptů, nepodařilo se vypracovat jednotný jazyk psychosomatické medicíny. Proto prostor uvnitř hranic psychosomatické medicíny není slučován jedním jazykem. Naopak je pro tento prostor typické, že v něm paralelně znějí různé jazyky různých oborů. Příslušníka psychosomatické komunity nepoznáme podle jednotného jazyka, ale podle respektu k odlišným jazykům.
Hranice předmětů zájmu psychosomatické medicíny se v zásadě kryjí s hranicemi zájmu celé medicíny. Předměty zájmu psychosomatické medicíny ale nevycházejí z klasifikačních schémat, ani nejsou dány orgánovými systémy. Psychosomatická medicína pracuje na teoretické i praktické úrovni se všemi poruchami, na jejichž rozvoji či udržování se významně podílejí psychické a sociální vlivy. Různí odborníci o nich hovoří různými jazyky. I zde je jednotícím prvkem vedle respektu ke zkušenosti a k jedinečnosti i respekt k odlišným jazykům.
K obtížnějším tématům patří hranice teoretických koncepcí. Vlastní teoretické jádro psychosomatické medicíny představují teorie vzniku psychosomatických poruch a metody práce s psychosomatickými nemocnými. Mimo tento základ je respektováno vše, co je součástí vědecké medicíny. Ale „ortodoxně psychosomatické“ jsou ty teoretické koncepce, které připouštějí nevědění, tedy ty, které netrvají na tom, že vysvětlují vše, a jsou otevřené širší, vícefaktorové patogenezi. Podobně patří do psychosomatické medicíny většina teorií psychoterapeutických škol. I zde platí, že „psychosomaticky ortodoxní“ jsou ty, které jsou otevřené přesahu tělesného a psychického. Také většina teorií fyzioterapie je využitelná v rámci psychosomatické medicíny.
Za hranicemi psychosomatické medicíny jsou na jedné straně ty teoretické přístupy, které popírají možnost vlivu psychiky na vznik a rozvoj chorob, na druhé straně koncepce, které tělesná stránka stonání vůbec nezajímá. Například podobně jako ve vědecké medicíně, za hranicemi psychosomatické medicíny jsou i teoretické systémy homeopatie a čínské medicíny. Důvodem není jejich „iracionalita“, ale jiná teoretická východiska a příliš jiný jazyk. Rozdíly ale nevylučují „přeshraniční spolupráci“.
Pokud se týká léčebných a rehabilitačních postupů, pak opět k psychosomatické medicíně patří široká škála metod, které respektují propojenost tělesného a duševního. Samozřejmě, mnohé metody se zabývají buď tělem, nebo duší, tak jak vznikly. Součástí psychosomatické medicíny je činí respekt k ostatním metodám a ochota ke spolupráci. Proto každý, kdo nabízí metodu vytrženou z kontextu bio-psycho-sociálního pohledu, je za hranicemi psychosomatické medicíny. Psychosomatická medicína stojí a padá s mnoho-oborovostí. Proto například nabídku zvláštní výživy (důraz na minerály, jinou složku výživy, veganství apod.) jako „samospasitelné“ pro prevenci či léčbu všech nemocí, musíme odmítnout jako stojící již za hranicemi. Stejně jako nabídku jednostranného psychologického nebo léčitelského přístupu.
Bylo by ovšem velkým neporozuměním, kdybychom vše, co stojí za hranicemi psychosomatické medicíny, klasifikovali jako obecně nepřípustné, podobně jako to vidíme ve scientistických postojích. Klasický příklad takového jednoznačného, vše ostatní vylučujícího postoje ukazují aktivisté pražského klubu Sisyfos. Můžeme ocenit jejich zápas za očištění vědeckého od všeho nevědeckého, což je dnes potřebné, ale takový přístup není v psychosomatické medicíně vhodný. My naopak existujeme v dialektickém prostoru vymezování a překračování hranic. Vymezení hranic není nástroj k vylučování, ale kompetentního dialogu.

Do redakce přišlo: 14. 1. 2016
Zařazeno bez recenzního řízení 15. 1. 2016 do rubriky Reflexe
Konflikt zájmů: není

šimekAUTOR: doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc., Jihočeská univerzita, České Budějovice. Člen České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii (ČSPAP), člen Společnosti psychosomatické medicíny ČLS JEP. V r. 1990 založil Ústav lékařské etiky při III. lékařské fakultě UK v Praze, jehož byl dlouholetým přednostou. Předtím pracoval na pražských interních klinikách, ve Výzkumném ústavu psychiatrickém, kde se věnoval psychoterapii a psychosomatice, a také v geriatrickém centru. Publikoval zejména v oblasti psychosomatiky. T. č. je předsedou Etické komise Ministerstva zdravotnictví. Z jeho prací: Emoční život psychosomaticky nemocných (1985, první souborné dílo o psychosomatice v češtině), Psychosomatická medicína (1993, editor spolu s J. Bašteckým a J. Šavlíkem, první psychosomatická monografie v češtině, obsahující příspěvky 25 autorů), Lékařská etika, Grada, 2015.