Diskuse

BAŠTECKÁ B.: KOMENTÁŘ K ČLÁNKU EVIDENCE BASED MEDICINE? ANEB O AUTORITĚ, SVOBODĚ A ZODPOVĚDNOSTI

Vladislav Chvála mi dal k recenzi článek právníka I. Telce. „Recenzovat ho nemůžu,“ řekla jsem, „protože nejsem právník. Můžu ale napsat komentář ze své vlastní pozice a říct, proč s vyzněním článku nesouhlasím.“ „Mně se ten článek líbí, protože souzní s tím, co si myslím,“ řekl na to šéfredaktor.


bastesckaVybaveni poznáním, že každý zastáváme pozice, které odpovídají našim hodnotám, preferencím a zájmům, se můžeme pustit do debaty o praxi podložené vědeckými zjištěními.

PROČ MÁM RÁDA EBM
Před dvaceti až deseti lety jsem si čítávala v české mutaci Jamy. Hvězdnou úroveň medicíny pro mě tehdy představovala rubrika Klinické křižovatky, jejíž kazuistické názvy připomínaly tituly knih Olivera Sackse. Konkrétní pacient/ka byl/a v konkrétní životní situaci, do níž vstupovala nemoc, a ošetřující lékař, lékař specialista a zástupci dalších profesí uvažovali o ziscích a ztrátách diagnostických a terapeutických postupů vzhledem k hodnotám a preferencím přítomné osoby, o niž šlo, tedy dané/ho pacienta či pacientky.
Netušila jsem tehdy, že čtu to nejlepší z praxe založené na důkazech: sdílené (partnerské) rozhodování se vstupy pacientových hodnot, klinikovy zkušenosti a vědeckých poznatků. Nemohla jsem tušit, že to, co čtu, nebude představovat běžnou úroveň zdravotnické praxe ani po dvaceti letech.


DÍKY TOMU, ŽE MÁM RÁDA EBM, SE MI LÍBIL ČLÁNEK PRÁVNÍKA IT: SDÍLÍME TATÁŽ PRAVIDLA HRY
Četla jsem příspěvek IT a zažívala stav intelektuální blaženosti – jako vždy, když se dozvídám něco, co nevím, od někoho, kdo ví a je schopen to sdělit tak, abych porozuměla, i když jsem z jiného oboru. Zajímavé na věci je, že si můžeme rozumět. Je to možná proto, že oba sdílíme uvažování „ve smyslu vědeckých závěrů na základě přezkoumatelné /…/ argumentace vycházející z /…/ metodologie“, jak říká autor, a vzápětí upozorňuje na existenci pravidel různých společenských řádů včetně pravidel argumentace.


DÍKY TOMU, ŽE MÁM RÁDA EBM, SE MI NELÍBIL ČLÁNEK PRÁVNÍKA IT: NECHCI MĚNIT PRAVIDLA HRY, MLUVIT ZA DRUHÉ A BOJOVAT (S) IDEOLOGIEMI

Stav intelektuální blaženosti na dvou místech pominul. První vlna nevole mě zalila ve chvíli, kdy kolega z jiného oboru začal mluvit do mého řemesla. „Nezaměňujme lékaře nebo psychologa jako odborníky na praktickou činnost za výzkumníky,“ říká, a já si píšu na okraj: Pozor, to je zásadní! – Pročetla jsem už dost vědecké literatury na frustrující téma „zavádění výzkumných poznatků do praxe“ a zažila už několik praktických návštěv u lékaře, kde jsem si uvědomovala, jaká je škoda pro všechny tři strany (ano, jsou nejméně tři), že odborník trval na poznatcích, které platily, když před třiceti lety opouštěl školu.
Chci v roli pacienta či klienta potkávat vzdělané lékaře a právníky. (Jak bych asi mohla mít důvěru k autorovi, kdyby nevěděl, že začal platit nový občanský zákoník s důrazy na lidské štěstí?) Chci v roli psycholožky na akademické dráze spolupracovat se vzdělanými nebo vzdělání (tedy změně) otevřenými kolegy. Chci v roli odborníka na praktickou činnost umět zacházet s nejistotou, jako to umějí dobří vědci. Předpokládám, že proti mně v tu chvíli sedí klient, který věří, že jsem dostatečně vzdělaná, ačkoli jsem pregraduální vzdělání ukončila před pětatřiceti lety. Ve všech případech tvoří vědění součást důvěry.
Podruhé jsem se od textu odpojila, když se stal – ve jménu potírání ideologie – ideologickým. Opustil vědecká pravidla hry proto, aby mě přesvědčil, že psychosomatika je dostatečně vědecká a kdo to neví, „není schopen vykonávat veřejnou funkci odpovědně“.


SPOLEČENSKÉ KYVADLO A VYLÉVÁNÍ VANIČKY I S DÍTĚTEM: CO KDYBYCHOM SE RADĚJI ZNALI K VLASTNÍ POZICI?

Nelíbí se mi svět, jak se právě chová,
tak si tvořím v hlavě vlastního boha.

Ach jo, říkala jsem si, když jsem četla v ideologické části článku zobecnění typu svatých pravd: „lidé hledají spíše obyčejnou důvěru“ (Za koho autor mluví? Co hledá on? Ví, že „důvěr“ je víc, a tedy možná různí lidé hledají různé věci?); „příčiny soudobého odlidštění západní biomedicíny“ (Byl autor v poslední době u lékaře? Jak vypadalo odlidštění, které potkal, pokud ho potkal?); „pánem svého zdraví, tedy i ‚pánem zakázky´péče o zdraví je podle zákona pacient“ (Proč se autor uchyluje k ideologickému slovu „zakázka“? Ví, že „zakázka“ se vyjednává?).
Domnívám se, že v ideologické části článku popisoval autor vznik, inflaci a devalvaci pojmů a přesvědčení a – pravděpodobně nereflektovaně – se stával součástí tohoto procesu.
Pojmy jako EBM (a také třeba „psychoanalýza“, či „stres“) mívají v době svého vzniku ohraničené a jasné užití. Uchytí se pravděpodobně proto, že odpovídají na nějaký požadavek doby. Jsou uchopeny, používány a zkoumány, kvetou a šíří se v podobě léku na všechno, stávají se zbožštělým hnutím s oddanými následovníky. A pak přijde jiná móda, jiná víra, dominantním se stane jiný diskurs a proces se opakuje. Jednoho dne zřejmě někdo objeví pod jiným názvem opět EBM.
Nyní říkáme, že žijeme v rozmanitém světě. Mám tuto představu ráda, protože přinesla důraz na hodnoty spolu s uvědoměním, že naše spory jsou (možná ve většině případů) řešitelné tím, že se přiznáme k hodnotám, z nichž vycházíme, nikoli vědeckými argumenty. Požadavek rozumět kontextům vlastních tvrzení se v podobě „předporozumění“ dostal do kvalitativního výzkumu a odtamtud se šíří jako nárok „reflexivity“ (což je pravděpodobně další pojem, který má dnes dostatek „sexepílu“ stát se lékem na všechno). Spojení vědy s osobními hodnotami mě baví. Také potřebuju něčemu věřit. A také se potřebuju něčím bavit.


DOBRÝ SLUHA, ŠPATNÝ PÁN A ZÁSTUP OTROKŮ

Nelíbí se mi svět, jak se mění,
jenže žádnej jinej tady není.

Zvolila jsem srovnání s psychoanalýzou: ta sice také byla nejprve léčbou, poté teoretickou školou a posléze myšlenkovým hnutím, avšak přesněji bych vzestup a zpochybnění EBM popsala na metodách řízení kvality, mezi něž EBM spadá. Kvalita a její řízení jsou (v současnosti kritizovanou) neoliberální odpovědí na stav, kdy medicína (nebo jiný obor) zpevňuje svou integritu, tedy možnost dostávat poctivě závazkům v podmínkách trojúhelníkového uspořádání, které je typické pro zdravotní i sociální služby: setkání dvou lidí platí někdo třetí.
Na přelomu tisíciletí se zkusmo zaváděly standardy kvality sociálních služeb. Jako povinnost, rozhodující o identitě a integritě služby, se dostaly do nového zákona o sociálních službách v roce 2006. V roce 2014 se ptá česko-britský sociolog David Kocman „Kam se poděl duch standardů?“ a odpovídá si, že „ho zpacifikovalo to, co se tváří jako jeho největší zastánce a podporovatel – totiž řízení kvality. /…/ Průraznost a rychlost, s jakou se řízení kvality šíří, souvisí s politickým řádem neoliberálního světa. Souvisí ale také s tím, pomocí jakých strategií řízení kvality parazituje (v biologickém slova smyslu) na přijímajících sektorech veřejných služeb.“ Jednou ze strategií je „nepozorované převzetí rámce priorit. K němu dojde, když se z rádce stane panovník bez panovníkova vědomí“. Duch standardů, který původně tvořily hodnoty služby zaměřené na pacienta, byl udušen metodikami.
Zdravotnictví dnes také šustí papírem. Může za to řízení kvality? Nebo spíše člověkova otrocká nátura, jak by asi řekl ďábel z Bulgakovova Mistra a Markétky.

HLEDÁ SE DOBRÝ PÁN


Jediný důvod, proč se vracím, jsi ty,
vracíš mě zpátky do reality.
Jediný důvod, proč se vracím, jsme my-

Odvolávám/e se na vědu, zákony, řízení kvality, pravidla společenských řádů, hodnoty. Z potřeby se na něco odvolávat se dá usuzovat, že kroužím/e kolem tématu autority.
Připomínám, že změněný postoj k autoritě, který byl v různých oblastech praxe formulován v devadesátých letech, se spojuje též s vyhlášením medicíny založené na důkazech pracovní skupinou při McMastersově univerzitě v roce 1992. Zatímco předchozí medicínské paradigma „připisuje vysokou hodnotu tradiční autoritě vědy a lne ke standardním postupům a odpovědi hledá často v přímém kontaktu s místními experty nebo v odkazech na články mezinárodních expertů“, nazírání založené na důkazech „přikládá autoritě daleko menší váhu. Vychází z přesvědčení, že lékaři jsou schopni si osvojit dovednosti, jak nezávisle posoudit důkazy a vyhodnotit důvěryhodnost názorů nabízených experty.“ (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992, s. 2421).
Vzdělaný lékař-praktik je autoritám partnerem: vyhodnocuje, co říká věda nebo jeho učitelé, podle souladu s vlastní klinickou zkušeností a metodologickou gramotností, a ve spolupráci se vzdělaným pacientem rozhoduje o nejlepším možném postupu z postupů, které (věda) zná. Což mu mj. umožňuje nabízet pacientovi alternativy, jak požaduje i náš zákon o zdravotních službách (§ 31).
Zdá se ale, že tak velké spoléhání na vlastní kritické myšlení nesou někteří lidé (zde lékaři) s obtížemi, jinak by se snad nenechali medicínou podloženou důkazy zotročit.
Svobody a autority se dotýká též autor článku, když tvrdí, že stavovská komora nemůže přímo ani nepřímo ovlivňovat „přesvědčení svobodných lidí, formující jejich lékařské postoje k nemocem“. Jako pacientka stojím o to, aby lékař byl schopen svoje zformované přesvědčení formulovat. A doufám, že ho k tomu profesní komora vyzve. Právě proto, že na trhu „vládne věcná a druhová rozmanitost zdravotních služeb“. Opět tedy doufám v autoritu, která by pomohla garantovat stav zdravotní péče, přičemž záruka pro mě spočívá v lékařově uvědomování, že ví, čemu věří, a ve schopnosti tato přesvědčení sdělovat pacientovi, který možná věří v něco jiného. Právě proto, že „lékař není stroj, nýbrž člověk“ a stejně jako pacient nebo plátce má svoje hodnoty, přesvědčení a zájmy. „Lidé se zřídkakdy rozhodují jen na základě vědeckých informací; typicky též berou v úvahu vlastní cíle a potřeby, znalosti a dovednosti, hodnoty a přesvědčení. /…/ Volby, které se týkají toho, jaké vědecké důkazy komunikovat kdy, jak a komu, mohou být odrazem komunikátorových hodnot.“ (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2016, s. 2)
Mám vědu ráda. Mimo jiné proto, že pro mě představuje ostrůvek svobody, z něhož je možné z odstupu a nadhledu nahlédnout i marné ideologické boje. Ráda bych se nadále domlouvala podle sdílených pravidel v rozmanitém světě.
Co pro to můžu udělat:
• Například v úvodu sporu o EBM rozlišit, s čím ten spor vlastně vedeme. Argumentujeme proti klinickým křižovatkám (tedy proti sdílenému rozhodování k nejlepšímu možnému prospěchu konkrétního pacienta), nebo proti rigidním metodologickým požadavkům, které neodpovídají kazuistické povaze dat (mimochodem, EBM dnes spolupracuje s real-world medicine), nebo proti alibismu otroků papežštějších v oblasti ideologie než papež?
• Nahlédnout nejprve vlastní hodnoty, přesvědčení a zájmy a zveřejnit je. Nazvu-li to , nebo prohlášením o vlastní pozici, je asi jedno.
Znovu tedy říkám, že mám ráda EBM v podobě klinických křižovatek. A že mým zájmem je, aby se psychologie dělala dobře. Využívám k tomu např. svého koncepčního myšlení. V současné době vytváříme nový etický kodex psychologické profese. Psychologická praxe na tom není s ohledem na autority nijak slavně: nemá stavovskou komoru ani sdílené profesní standardy, věda a řízení kvality mohou jít (má-li psycholog soukromou praxi) zcela mimo ni. Opírá se o vědění zhusta předávané tradicí, zpoždění za společenskými změnami může být velké. V těchto souvislostech možná není divu, že psychologové, kteří odpovídali na anketu, jaký by dobrý a užitečný psycholog měl být a co by etický kodex neměl opominout, si přáli, aby eticky se chovající psycholog postupoval podle zásad praxe založené na důkazech.
Autor článku říká, že směr evidence-based medicine nesouvisí s legálním vymezením „náležité odborné úrovně“ zdravotních služeb, a není obsažen ani v prvku „pravidel vědy“ podle zákona o zdravotních službách. Co tam tedy obsaženo je? A co znamená § 5 v občanském zákoníku? „(1) Kdo se veřejně nebo ve styku s jinou osobou přihlásí k odbornému výkonu jako příslušník určitého povolání nebo stavu, dává tím najevo, že je schopen jednat se znalostí a pečlivostí, která je s jeho povoláním nebo stavem spojena. Jedná-li bez této odborné péče, jde to k jeho tíži.“
Ptám se vzdělaného kolegy s důvěrou, že to ví a že mi to poví. Může se spolehnout, že mě to bude inspirovat.


CITAČNÍ DODATEK NEBOLI POKLONA VYBRANÝM AUTORITÁM
Kromě článku, na nějž jsem reagovala, jsem též citovala z nebo jsem se odvolávala na:
EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP (1992): Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 268/17: 2420–5.
NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING, AND MEDICINE (2016): Communicating Science Effectively: A Research Agenda. Washington, DC: The National Academies Press. doi: 10.17226/23674.
KOCMAN, David (2014): Kam se poděl duch standardů? Řízení kvality jako problém sociálních služeb. Dostupné na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/18026/Rizeni_kvality.pdf.
zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník
A také jsem citovala z písně Vlastní svět. Odedávna jsem vědecké příspěvky prokládala texty písní. Je to snad jiné od chvíle, kdy za ně Dylan dostal Nobelovu cenu? A mění se něco tím, že Vlastní svět je píseň Marka Ztraceného, nikoli Boba Dylana?

V Poděbradech, 28. prosince 2016
K tisku zařazeno 15. 1. 2017
Střet zájmů: není znám.