VÝZKUM

BAŠKOVÁ M. URBANOVÁ E., KOKAVCOVÁ T.: VÝZNAM PSYCHOFYZICKEJ PRÍPRAVY NA PRIEBEH PORODU. Psychosom 2016; 14(4), s.259-267

Cieľom práce bolo analyzovať vplyv predpôrodnej prípravy na subjektívne vnímanie bolesti, správne využívanie brušného lisu a dýchania počas pôrodu, ako aj na dĺžku prvej doby pôrodnej na základe porovnania súborov prvorodičiek, ktoré navštevovali a nenavštevovali predpôrodnú prípravu.


x Baškova portretMetodika: Na zber dát bol použitý štandardizovaný pozorovací hárok. Vzorku tvorilo 99 prvorodičiek, ktoré sme prerozdelili do dvoch skupín: prvorodičky, ktoré sa zúčastnili predpôrodnej prípravy (n=44), a prvorodičky bez predpôrodnej prípravy (n=55). Zber údajov bol realizovaný v troch nemocniciach na Slovensku v období november 2014 až marec 2015. Výsledky získaných údajov sme spracovali deskriptívnou štatistikou. Signifikantnú interakciu dvoch premenných sme hodnotili Chi-kvadrát testom.
Výsledky: Prvorodičky, ktoré absolvovali PFP, uvádzali zriedkavejšie intenzívnejšiu mieru bolesti (vyjadrenú hodnotami 8 až 10 na VAS škále) v porovnaní s tými, ktoré PFP neabsolvovali (27,3 % vs. 53,1 %, p=0,012). Kým medzi prvorodičkami, ktoré neabsolvovali PFP, nesprávne dýchala počas pôrodu viac ako štvrtina z nich (27,3 %), u tých, ktoré absolvovali PFP, to bola jen jedna žena (2,5 %), pričom bol rozdiel bol štatisticky významný (p=0,001).
Záver: Najvýznamnejším zistením bolo zmiernenie vnímania bolestivých pocitov a využitie správnych dýchacích techník počas pôrodu v súbore respondentiek s PFP. Naopak sa nepreukázal žiadny vplyv PFP na lepšie využívanie brušného lisu a skrátenie prvej doby pôrodnej.
KĽÚČOVÉ SLOVÁ: psychofyzická príprava, pôrodná asistencia, pôrod

ABSTRAKT: BAŠKOVÁ M., URBANOVÁ E., KOKAVCOVÁ T.: EFFECT OF ANTENATAL EDUCATION ON COURSE OF LABOR, PSYCHOSOM 2016; 14 (4) PP. 259-267
Objective: The goal of the work is to analyse impact of antenatal preparation on subjective perception of pain, appropriate use of abdominal pressure and breathing during labour as well as length of the first stage of labour by comparison of samples of primiparous women attending and not attending antenatal training course.
Methodics: On the data collection was using a standardized observation sheet. The sample consisted of 99 first-time mothers, who were enrolled in the study, where we distributed into two groups: first pregnancy who attended prenatal preparation (n = 44) and new mothers without prenatal training (n=55). Data collection was conducted in three hospitals in Slovakia in the period November 2014 to March 2015. Results obtained data were processed by descriptive statistics. Significant interaction of two variables we assessed the Chi-square test.
The results: New mothers who have undergone PFP reported rarely intense level of pain (measured values of 8-10 on the VAS scale) compared to those who did not attend the PFP (27,3 % vs. 53,1 %, p=0.012). While the first children who have not attended PFP improper breathing during labor more than a quarter of them (27,3 %), among those that passed the PFP, it was only one woman (2,5 %), while the difference was statistically significant (p=0.001).
Conclusion: The most important finding was the reduction of pain sensations and the use of correct breathing techniques during labor in a file of respondents with PFP. On the contrary, it showed no effect PFP to make better use of abdominal press and shorten the first stage of labor.
KEY WORDS: psycho-physical preparation, midwifery, childbirth

ÚVOD
Prenatálna starostlivosť a psychofyzická príprava na pôrod (PFP) sú pevnou súčasťou zdravotnej starostlivosti o ženu – matku v krajinách Európskej únie. Program prenatálnej starostlivosti sa vo všeobecnosti zaoberá screeningom ochorení, podporou zdravého životného štýlu a hodnotením stavu budúceho dieťaťa. Je cielene zameraná na zníženie perinatálnej morbidity a mortality matky a dieťaťa. Cieľom psychofyzickej prípravy na pôrod je predovšetkým príprava ženy na zmeny v organizme počas tehotenstva, mechanizmus pôrodu a príprava na samotný pôrod. Jej integrálnou súčasťou je aj zameranie sa na problematiku šestonedelia, význam dojčenia a správnu opateru dieťaťa (Baškova, 2015; Baškova , Struhárová, 2010).
Význam psychofyzickej prípravy na pôrod spočíva v získaní relevantných informácií a poradenstva, ako zvládnuť rôzne situácie počas pôrodu. Uvádza sa aj preventívny charakter, kedy správne vedenou PFP možno častokrát predísť rozličným komplikáciám počas tehotnosti. Informovanosť tehotných žien môže prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu rodiny ako aj komunity, a to ovplyvnením životného štýlu budúcich matiek a prostredníctvom nich aj životného štýlu ostatných členov danej komunity. Ďalšie pozitíva PFP spočívajú v tom, že pozitívne ovplyvňuje pocit úzkosti a vnímanie pôrodnej bolesti, znižuje pravdepodobnosť použitia farmakoterapie, skracuje časové trvanie pôrodu, má kladný prínos na psychické prežívanie pôrodu a radosti zo spolupráce s partnerom, umocňuje rodinnú väzbu a vzťah k novorodencovi, vytvára predpoklady pre zdravý priebeh šestonedelia. Kvalitné kurzy psychofyzickej prípravy na pôrod navyše pozitívne vplývajú na, plánovanie rodičovstva, zdravotné návyky (ako napr. preventívne prehliadky), ovládanie stresu, znižovanie úzkosti a v neposlednom rade i na popôrodnú adaptáciu a úspešné dojčenie. Kurzy PFP môžu taktiež zmeniť životný štýl žien s cieľom prevencie chorôb (Baškova, et al., 2009; Wilhelmova, 2013).
Primerané a pravidelné cvičenie tehotných pod odborným vedením má taktiež mnoho pozitívnych účinkov na ženu, plod, i okolie tehotnej: pôsobí fyzicky a emocionálne upokojujúco (vyplavuje endorfíny), napomáha relaxácii, napomáha lepšiemu sebauvedomeniu a zvýšeniu sebadôvery, zmierňuje bolesti chrbta, kŕče v nohách, opuchy, zápchu a dýchavicu, zvyšuje úroveň energie, udržuje dobrú fyzickú a psychickú kondíciu, preventívne pôsobí proti oslabeniu svalov panvového dna, napomáha správnemu držaniu tela, zvyšuje pružnosť svalov, zlepšuje funkciu srdca, pľúc, obličiek, tráviacich ústrojov, lepšie pripraví ženu na pôrod, skráti jeho trvanie, urýchľuje návrat k pôvodnej hmotnosti, znižuje percento predčasných pôrodov, stimuluje krvný obeh a pôsobí preventívne proti tromboflebitíde (Baškova, 2016; Maskálová, 2010)].
U tehotnej ženy, ktorá absolvovala komplexnú psychofyzickú prípravu až do termínu pôrodu, sa vytvorí správny postoj k tehotenstvu a pôrodu ako fyziologickému procesu. Systematická príprava tehotných žien na pôrod môže ovplyvniť dĺžku pôrodu (skrátenie pôrodu) a udržať dobrý psychický stav tehotnej ženy. Jej súčasťou je aj príprava partnera na poskytnutie podpory a pomoci počas tehotenstva, pôrodu a šestonedelia, preto význam PFP treba hodnotiť aj z tohto aspektu.
Cieľom práce bolo analyzovať vplyv predpôrodnej prípravy na subjektívne vnímanie bolesti, správne využívanie brušného lisu a dýchania počas pôrodu, ako aj na dĺžku prvej doby pôrodnej na základe porovnania súborov prvorodičiek, ktoré navštevovali a nenavštevovali predpôrodnú prípravu.

SÚBOR A METODIKA
Celkový súbor tvorilo 99 respondentiek – prvorodičiek s nízkym rizikom perinatálnych komplikácii, ktoré boli hospitalizované na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach v Leviciach, Brezne a Čadci v období január – apríl 2015. Z nich 44 žien absolvovalo PFP a 55 žien neabsolvovalo PFP. V sledovaných vzorkách prvorodičiek bolo najviac žien vo veku 20 až 30 rokov (62,6 %). Ženy vo veku menej ako 20 rokov tvorili 11,1 % a ženy vo veku 31 rokov a viac predstavovali 26,3 %. Rozdiely vo vekovej štruktúre oboch súborov boli malé a nedosahovali štatistickú významnosť.
• Informácie o rodičkách, ktoré zohľadňovali stanovené ciele, boli zaznamenané na vybraných pracoviskách do pozorovacích hárkov vlastnej konštrukcie, ktoré obsahovali:
• základné osobné údaje o rodičke (vek, počet pôrodov, absolvovanie PFP),
• dĺžka 1. doby pôrodnej, spôsob ukončenia pôrodu (spontánne, sekcia),
• intenzita subjektívneho pociťovania bolesti podľa vizuálnej analógovej škály bolesti (VAS) od 1 do 10,
• správne využívanie brušného lisu,
• správne dýchanie počas pôrodu.
Na záznamoch do pozorovacích hárkov participovali aj pôrodné asistentky z uvedených pracovísk, ktoré neboli priamo zainteresované do výskumu.
Rozdiely medzi súborom prvorodičiek, ktoré absolvovali PFP a súborom, ktoré neabsolvovali PFP, boli štatisticky vyhodnotené pomocou Chí-kvadrátového testu.

VÝSLEDKY
Graf 1 prezentuje rozdiely vo vnímaní bolesti medzi súbormi. Prvorodičky, ktoré absolvovali PFP, uvádzali zriedkavejšie intenzívnejšiu mieru bolesti (vyjadrenú hodnotami 8 až 10 podľa VAS ) v porovnaní s tými, ktoré PFP neabsolvovali (27,3 % vs. 53,1 %, p=0,012)

GRAF 1

Graf 2 Kým medzi prvorodičkami, ktoré neabsolvovali PFP nesprávne dýchala počas pôrodu viac ako štvrtina z nich (27,3%), u tých, ktoré absolvovali PFP to bola jen jedna žena (2,5%), pričom bol rozdiel bol štatisticky významný (p=0,001).
Väčšina prvorodičiek (75,3%) správne využívala počas pôrodu brušný lis, pričom nebol prítomný štatisticky významný rozdiel medzi ženami, čo absolvovali PFP a tými čo PFP neabsolvovali (p=0,160).
U väčšiny (65,7 %) prvorodičiek trvala prvá doba pôrodná do 6 hodín, pričom nebol prítomný štatistický rozdiel medzi súbormi (p=0,080).

GRAF 2

DISKUSIA
Prioritou našej štúdie bolo analyzovať vplyv predpôrodnej prípravy na vybrané ukazovatele priebehu pôrodu porovnávaním subjektívneho vnímania bolesti počas pôrodu, správneho využívania brušného lisu a dýchania počas pôrodu, ako aj dĺžky prvej doby pôrodnej prvorodičiek, ktoré navštevovali predpôrodnú príprava s prvorodičkami, ktoré túto prípravu neabsolvovali. Štúdia priniesla niekoľko zistení, ktoré majú potenciálny význam pre pochopenie významu PFP a zníženia rizika perinatálnych komplikácií.
Analýza zistených informácií preukázala pozitívny vplyv PFP na subjektívne vnímanie bolesti (Graf 1). Výskum zameraný na túto oblasť naozaj poukazuje na to, že nadobudnuté zručnosti v relaxačných a dýchacích technikách prispievajú skôr k schopnosti zvládať existujúcu bolesť ako reálne znižovať jej mieru (Simkin, Bolding, 2004). Vnímanie bolesti počas pôrodu úzko súvisí s mierou úzkosti a strachu. Určitá úzkosť v priebehu pôrodu síce predurčuje lepšiu toleranciu bolesti vďaka uvoľneniu endogénnych opioidov, ale zvýšená úzkosť v priebehu pôrodu súvisí so zvýšenou intenzitou bolesti (Waldenstrom et al., 1996; Waldenstrom et al., 2006). Zvyšuje sa sekrécia katecholamínov, ktorá zvyšuje nocicepciu z panvovej oblasti, umocňuje vnímanie nociceptívných stimulov na kortikálnej úrovni (Waldenstrom et al., 1996) a zároveň predlžuje prvú dobu pôrodnú (Alehagen et al., 2006). Strach a úzkosť taktiež vyvolávajú napätie svalstva a zosilňujú bolesť. Tým, že pod vplyvom PFP a informovanosti sa znižuje miera úzkosti a strachu z pôrodu, tým sa aj znižuje subjektívne vnímanie bolesti (Aksoy et al., 2014). Okrem zníženia miery diskomfortu klesá aj riziko komplikácií. Ukázalo sa totiž, že u žien absolvujúcich PFP sa znížil výskyt náhlych indikácií na cisársky rez. Na druhej strane, PFP neovplyvňuje dopyt po epidurálnej anestézii zo strany rodičiek (Bergstrőm et al., 2010), z čoho vyplýva, že aj keď tieto rodičky vedia bolesť ovládať, je u nich stále reálne prítomná.
V práci sa tiež preukázal pozitívny vplyv PFP na správne dýchanie počas pôrodu (Graf 2). Tento výsledok je konzistentný so zisteniami predchádzajúcej štúdie, podľa ktorej takmer 89 % rodičiek absolvujúcich PFP využívalo správne dýchanie (Bašková, Struhárová, 2010). Správne dýchanie je predpokladom prekrvenia tkanív a prevencie ischémie. Preukázalo sa, že pod vplyvom PFP sa zlepšuje oxygenácia svalstva a znižuje svalová tenzia počas pôrodu (Bergstrőm et al., 2010), čo pravdepodobne súvisí s účinnejším dýchaním. Na základe tohto mechanizmu možno predpokladať, že PFP môže aj objektívne znižovať výskyt a mieru ischemickej bolesti počas pôrodu.
V štúdií sa nepreukázala súvislosť medzi PFP a správnym využívaním brušného lisu počas pôrodu. Príčinou môže byť skutočnosť, že úlohu tu zohráva predovšetkým fyzická kondícia pred tehotenstvom a posilňovanie brušných svalov nie je súčasťou PFP. Z tohto zistenia vyplýva význam adekvátnej fyzickej kondície dosiahnutej ešte pred tehotenstvom.
Významný rozdiel sa v jednotlivých súboroch nepreukázal ani v dĺžke prvej doby pôrodnej, ktorá bola približne rovnaká v oboch súboroch. Vzhľadom na to, že vplyv PSP na skrátenie prvej doby pôrodnej nebol relevantný, možno predpokladať, že PFP zlepšuje subjektívne prežívanie pôrodu, avšak na samotný priebeh pôrodu majú vplyv najmä fyziologické faktory ako vylučovanie kaltecholamínov, ktoré podstatnou mierou určujú dĺžku prvej doby pôrodnej (Alehagen, 2006). Vzhľadom na to že výskum prebiehal v reálnych podmienkach uvedených pôrodníc, bolo potrebné minimalizovať časovú náročnosť práce s pozorovacími hárkami. Táto skutočnosť limitovala počet sledovaných položiek a komplexnosť zisťovaných informácií.
Požadovaným minimálnym percentom návratnosti výskumného nástroja (v tomto prípade pozorovacieho hárku) je podľa literárnych zdrojov 60–75 %. Avšak pri nezainteresovaných osobách do výskumu je to často okolo 20 % (Žiaková et al., 2009). Návratnosť pozorovacích hárkov dosiahnutá v našej štúdii bola 55 %. Z tohto hľadiska spĺňajú výsledky kritériá validity, ktorú možno porovnávať s inými publikovanými prácami.
Vzhľadom na to, že rozdiely vo vekovej štruktúre súboru prvorodiček, ktoré absolvovali PFP, a súboru tých, ktoré neabsolvovali PFP, boli nevýznamné, je pravdepodobnosť skreslenia výsledkov nízka, čo tiež zvyšuje výpovednú hodnotu zistení.
Odporúčania a návrhy:
PFP je účinným prostriedkom na znižovanie miery prežívania pôrodnej bolesti. Zdravé rodičky, ktoré si dôverujú, sú schopné pôrod jako aj bolesť zvládnuť (Bandura, 2011), a ak sú zároveň edukované v kurzoch PFP, ako zvládať pôrod a pôrodnú bolesť, prežívajú pri pôrode menej intenzívnu bolesť (Bracke, 2007). Preto by mala byť PFP štandardnou súčasťou prenatálnej starostlivosti. Súčasťou PFP by malo byť vysvetlenie významu pôrodnej bolesti ako fyziologickej súčasti pôrodu. Tehotná žena by mala byt informovaná o tom, aké psychologické a sociálne faktory ovplyvňujú intenzitu vnímania bolesti pri pôrode (Takács, 2015) a ako ovplyvniť jej pociťovanie.
Vzhľadom na to, že počas tehotenstva už nie je možné účinnou mierou zlepšiť využívanie brušného lisu, dôležité je zdôrazňovať význam pohybovej aktivity a dosahovania adekvátnej fyzickej kondície ešte pred tehotenstvom (Dunkley, 2000).
Vzhľadom na prepojenie subjektívnych a fyziologických faktorov ovplyvňujúcich priebeh pôrodu je potrebný ďalší výskum v danej oblasti zamerať aj na možnosti ovplyvnenia objektívnej miery bolesti zlepšením prekrvenia tkanív ako výsledku využívania naučených zručností predovšetkým v oblasti využívania správneho dýchania počas pôrodu.

ZÁVER
Cieľom práce bolo analyzovať vplyv predpôrodnej prípravy na priebeh pôrodu. Rodičky, ktoré absolvovali kurzy predpôrodnej prípravy, dokázali získané vedomosti a zručnosti do určitej miery efektívne využiť počas pôrodu. Najvýznamnejším zistením bolo zmiernenie vnímania bolestivých pocitov a využitie správnych dýchacích techník počas pôrodu v súbore respondentiek s PFP. Naopak sa nepreukázal žiadny vplyv PFP na lepšie využívanie brušného lisu a skrátenie prvej doby pôrodnej.
Význam psychofyzickej prípravy na priebeh pôrodu je niekedy spochybňovaný. Mnohé štúdie postupne potvrdzujú jej dôležitosť a prínos pre rodičku, partnera a dieťa. Na základe toho by sa mal využívať jej potenciál v širšej miere. Legislatívne úpravy v zmysle finančného hradenia PFP ako plnohodnotnej starostlivosti, ktorú poskytuje pôrodná asistentka by v tejto oblasti upevnili postavenie PFP a umožnili jej rozvoj a plnohodnotnejší benefit pre rodičky.
Rezervou je malá miera využívania potenciálu PFP v edukácii a zvýšenia informovanosti tehotných žien. Hlavným dôvodom je nedostatočná legislatívna úprava v rámci finančného hradenia poskytovanej starostlivosti pôrodnou asistentkou, keďže nie sú zaradené do verejnej minimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine,
Ústav pôrodnej asistencie

Kontaktná adresa hlavného autora:
Doc. Mgr. Martina Bašková, PhD.
Ústav pôrodnej asistencie, JLF UK,
Malá Hora 5, 036 01 Martin,
Baskova@jfmed.uniba.sk
t.č. 00421-905-971 986
LITERATÚRA
1. Aksoy, M; Aksoy, N. A; Dostbil, A; Celik,M; Ince, I., The Relationship between Fear of Childbirth and Women’s Knowledge about Painless Childbirth, Obstetrics and Gynecology International, vol. 2014, Article ID 274303, 1-7 .
2. Alehagen, S., Wijma, B., Wijma, K. (2006). Fear of childbirth before, during,and after childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand, 85(1), 56-62.
3. Bandura, A. 2011. Self-efficacy - The Exercise of Control. New York: W. H. Freeman and Company.
4. Bašková, M. 2015. Metodika psychofyzické přípravy na porod. Praha: Grada, 2015. 113 s. ISBN 978-80-247-5361-4
5. Bašková, M. a kol. 2009. Výchova k zdraviu. 1.vyd. Martin: Osveta, 2009, 227 s. ISBN 978-80-8063-320-2
6. Bašková, M., Struhárová, P. 2010. Psychoprofylaktická príprava na pôrod – efektivita a význam v pôrodnej asistencii. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, 1(3), s. 83-88.
7. Bergstrőm M., Kieller, H., Waldenstrőm, U. Psychoprophylaxis during labo: associations with labor-related outcomes and experience of childbirth. Acta Obstetric et Gynecologica. 2010; 89:794-800
8. Bracke Ch. Assessment of social psychological determinants of satisfaction with childbirth in a cross-national perspective, BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:26
9. Dunkley, J. Health promotion in midwifery practice. London: Harcourt Publishers, 2000. s. 154 156.
10. Maskálová, E. 2010. Fyziologická tehotnosť a prenatálna starostlivosť o ženu a plod. In: Urbanová, E. et al. 2010. Reprodukčné a sexuálne zdravie ženy. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2010. 256 s. ISBN978-80-8063-343-1
11. Simkin, Bolding, Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health., 2004; 49(6):489-504.
12. Takács, et al., 2015. Psychologie v perinatální péči Praktické otázky a náročné situace, Praha., Grada, 208 s. 978-80-247-5127-6
13. Waldenstrom, U., Borg, I. M., Olsson, B., Skold, M., & Wall, S. (1996). The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth, 1996, 23(3), 144-153.
14. Waldenstrom, U., Hildingsson, I., Ryding, E. L. (2006). Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent caesarean section and experience of childbirth. BJOG, 113(6), 638-646.
15. Wilhelmová, R. Determinanty zdravotní gramotnosti těhotných žen. Praktická gynekológia. č. 17 (3), 2013. Str. 254-261
16. Žiaková, K. et al. Ošetrovateľstvo teória a vedecký výskum. Martin: Osveta, 2009, s129-147.

Do redakce přišlo 14. 9. 2016
Po recenzi zařazeno k tisku 15. 10. 2016
Prehlásenie: Práca nebola a nebude publikovaná v inom časopise.
Etické aspekty a konflikt záujmov: Vo výskume boli dodržané odporúčané etické pravidlá. Participantky boli informované o cieľoch štúdie. Bola zachovaná anonymita respondentov. Autori prehlasujú, že nie sú vedomí žiadneho konfliktu záujmu.

O hlavní autorce: Doc. Mgr. Martina Bašková, PhD. študovala na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského (JLF UK) v Martine odbor Ošetrovateľstvo. V roku 2001 úspešne ukončila štúdium PhD. V odbore Ošetrovateľstvo na JLF UK v Martine. V roku 2008 obhájila titul docent Ošetrovateľstva na Zdravotně sociálnej fakulte Juhočeskej univerzite v Českých Budějoviciach v Českej republike. Od roku 2008 bola vedúcou Ústavu nelekárskych študijných programov na JLF UK v Martine, neskôr od roku 2013 Ústavu pôrodnej asistencie na JLF UK v Martine. V roku 2011 vytvorila a spolugarantovala nový magisterský študijný program a rigorózne konanie pre pôrodnú asistenciu, ako historicky prvé na Slovensku. Jej vedeckým zameraním je Prevencia rizikových faktorov životného štýlu počas tehotenstva so zameraním na edukáciu v psychofyzickej príprave na pôrod. Vydala početné učebnice a publikácie v oblasti ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie, ktoré sú citované viac ako 500krát na Slovensku ako aj v zahraničí (Hirsch index - 5).